Пси НН

Персональный сайт психолога, гештальт-терапевта Юлии Смелянец

Архив рубрики: ‘Обучение’

Самопознание

Автор admin Опубликовано: февраля - 8 - 2015Комментарии отключены

Тренинги и семинары Нижнего Новгорода — Самопознание.ру

Любовная зависимость

Автор admin Опубликовано: сентября - 20 - 2013Комментарии отключены

Любовная зависимость

Насколько сильно любишь другого — настолько мало любишь себя.
В любых отношениях важен баланс, в отношениях между матерью и ребенком важен баланс встреч и расставаний, так чтобы не «прилипнуть» к нему слишком сильно и не отвернуться, не ранить, там, где он нуждается в матери. В отношениях с пожилыми родителями важно увидеть ту грань, когда они еще могут позаботиться о себе, чтобы не сделать их немощными преждевременно, накинувшись с дочерней или сыновей опекой. В отношениях между брачными или любовными партнерами, также важен баланс между тем, что я принимаю и что я отдаю. Как только он нарушается, возникают претензии, недомолвки и обиды.
Но есть отношения, которые изначально построены на дисбалансе в них человек и не предполагает что-то брать, он приготовился к отдаче. Мы поговорим с вами о любовной зависимости. Когда один из партнеров еще на этапе открытия «двери» в отношения не признает себя достаточно хорошим, важным и ценным, он знает, что другой «лучше», поэтому его нужно завоевать.
Опыт важных отношений с близким человеком формируется в детстве. Отсюда расхожее убеждение, что все проблемы из детства. У меня есть мастерская, которая называется «Отношение с мамой — отношение с миром», где мы с участниками группы неоднократно прослеживали стереотипы отношений. Отношения с собственной матерью, очень часто задают сценарий последующего взаимодействия с миром. Теория привязанности Дж. Боулби наглядно показывает это Боулби выделяет 4 вида привязанностей. 1.Нормальный, здоровый, безопасный тип привязанности, главный посыл, который ребенок получает от родителей при таком виде привязанности: «Я благополучен — Вы благополучны». 2.Тревожно-цепляющаяся привязанность.
Здесь ребенок получает в наследство вот такие установки: «Я не благополучен — Вы благополучны», «я хуже, чем значимый объект». 3. Тревожно-избегающий, недоверчивый тип привязанности. Негласно взрослые дают ребенку понять такую установку: «Было бы хорошо, если бы ты сам решал свои проблемы». Также он знает, что «Я должен быть благополучным любой ценой», а также «держать эмоции при себе». 4.Тревожно -дезорганизованная, хаотичная привязанность. Внутри такого человека есть убеждение, что : «Я не благополучен- Вы не благополучны». «А зачем что-то делать, если вокруг все и так плохо и у меня все равно ничего не получится». Как мы видим в группе риска, возможно попадущих в любовную зависимость люди с тревожно-цепляющейся привязанностью.
Опыт взаимодействий со значимым человеком происходит на первом этапе появления человека на свет, помимо врачей в родовой палате малыша, как правило, встречает мать. Конечно, бывают исключения в случае, например, кесарева сечения, и прочих медицинских сложностей во время родов.

Первый контакт в жизни- контакт с матерью
От того, каким будет этот первый контакт малыша с матерью, до тех пор, пока он не будет готов к социализации, зависит многое. В возрасте от 0 до 6 месяцев ребенок проживает этап глубокой зависимости от матери, или другого опекуна. Это время когда жизнь ребенка полностью подчинена взрослому, который находится рядом. От того каким будет поведение взрослого рядом с малышом, зависит форма привязанности, которая сформируется у ребенка. В целом это можно охарактеризовать, таким образом, у тревожной матери будет тревожный ребенок. У спокойной — спокойный малыш. Если ребенок в возрасте от 0 до 3-х лет, будет оставлен матерью раньше, чем он будет готов к этому, то внутри него запечатлеется воспоминание об этом травматическом событии. В возрасте до 3-х лет основная задача развития ребенка, в ситуации поддержки со стороны значимого взрослого, как правило, матери — познавать мир. Мама утешает и поддерживает в сложных ситуациях, объясняет, учит правилам жизни. Если ситуация разъединения, в силу многих объективных причин (работа, болезнь) происходит раньше, чем ребенок оказывается готов быть самостоятельным, то внутри него остается страх быть оставленным. Ему еще очень страшно быть одному в мире других людей, пусть даже в относительно безопасной среде, детском саду, он еще не окреп, чтобы справиться с испытаниями большого мира.
Взрослея, такой человек, пусть и тайно будет иметь внутри себя такой страх (внутри он будет оставаться маленьким и беззащитным). Пугаясь, что кто-то из посторонних может заметить эту его ранимость — он будет наращивать «броню» защит. В виде напускной грубости, саркастического юмора, и т.д. Это будет вынуждать его строить отношения хоть с кем то, буквально первым встречным. Этот страх будет вести его по жизни, он будет заставлять цепляться человека за разрушительные, вредные для него отношения потому, что он, как огня, боится остаться один. Даже одна мысль об одиночестве непереносима для него.

Семья-тюрьма
В таких семьях нет индивидуумов, если некое расплывчатое «мы». Слитность, объединение является эталоном отношений. Задача такой семьи-сплотиться, зажать друг друга порой в невыносимых объятиях. Это нужно для того, чтобы обслуживать страх покинутости, чем плотнее друг к другу, тем меньше этот страх. Есть иллюзия, заключающаяся в том, что сокращение расстояния между супругами и детьми обеспечит гарантию стабильности отношений и брака в частности. На самом деле, в супружеской терапии такие пары жалуются на отсутствие свободы, невозможности что-то делать по своему желанию, хотеть чего-то, чего не хочет партнер. Женщины, попавшие в сети любовной зависимости не знают, не имею навыка заботы о себе, не знают чего они хотят. Порой личность может просто раствориться в интересах и увлечениях выбранного партнера. «Любовь» стирает личностные черты. Любительница классической музыки, превращается в рьяную футбольную болельщицу, встретив очередного избранника, увлекающегося футболом.
Еще один из симптомов любовной, и любой другой зависимости — это замороженные чувства. То есть чувства не осознаются, вытесняются и сразу переключаются на объект влюбленности. Плохо себя чувствую — нужно позвонить, или написать смс, хорошее настроение тоже нужно позвонить. Мысли, планы, фантазии связаны с чужой жизнью (жизнью мужчины) а не со своей собственной. Здесь, конечно неминуемо возникают финансовые, моральные потери, и проблемы со здоровьем. Потому, что такая жизнь требует включения самых разнообразных ресурсов и рано или поздно выматывает. Человек теряет энергию, отдавая в отношения больше, чем получает в ответ. Он сам не замечает, как исчерпывает себя, он как колодец, в который не поступает вода осушается, эмоционально и психологически изнашивает сам себя. Медленно но, верно опускаясь на самое дно, где «сильно любящую женщину» ждет разочарование, крушение надежд, одиночество и отчаяние.
Как правило, женщина, изначально сомневающаяся в том, что она по-настоящему нужна другому, выбирает в партнеры непростого мужчину. Нужен мужчина, рядом с которым сложно. Ведь женщина знает, что просто так теплоту и заботу не дают, ее нужно заслужить, это уже есть в ее детском опыте. Ее нужно вырывать, причем с кровью. За ее плечами, есть кто-то из взрослых, кто приучил ее еще маленькую девочку, к такой условной любви. За этим есть приблизительно такие родительские посылы: «будешь хорошо себя вести — буду тебя любить»,- говорит мама, «плохо себя ведешь, плохая девочка»,- вторит бабушка. На роль такого партнера прекрасно подходит мужчина, которого Р. Норвуд в своей книге «Не будьте рабой любви» назвала термином — эмоционально недоступный мужчина. То есть партнер, также замороженный в собственных чувствах, эмоционально бедный. То есть прекрасный шаблон для навешивания своих желаний, ожиданий и идей относительно того, какой он. А точнее, каким мне бы хотелось, чтобы он был. Либо мужчина, который не способен быть только с одной женщиной, любящий только себя, агрессивный, на худой конец алкоголик или наркоман. И тогда разворачивается история похожая на сценарий сказки «Курочка ряба», когда для выполнения простого дела нужно подключать все ресурсы. Женщина должна выбить любовь любой ценой, тем самым доказывая свою нужность тому, кто неспособен это оценить. Внутри нее есть установка «Если бы я была достаточно хорошей/умной/красивой, то мне бы все удалось». Она старается еще больше, вынимает из себя остатки сил, которые кладет на алтарь любви, которой нет. Есть идея о том, каким образом женщина склонная к любовной зависимости выбирает себе подходящего партнера. Она выбирает его по тому уровню напряжения, которое сохраняется рядом с ним. Оно привычно для нее, потому что именно такой уровень напряжения бы в ее родительской семье, когда папа пил, а мама ругала его, или родители ненавидели друг друга, скандалили, но не разводились. Он будет обещать и не выполнять, не приносить домой денег и даже брать у нее в долг, она будет терпеть это. Конечно в первую очередь из-за того, что не знает своей реальной цены, а точнее бесценности, поскольку сама для себя она обесценена и считает себя никому не нужной и ничего не стоящей. А во вторую очередь это происходит из-за того, что сохраняется стабильный уровень напряжения от неопределенности, и вечных жизненных сложностей, который так ей привычен. Это уже было в ее семье, которая, как правило, была дисфункциональной. То есть ее семья также сохраняла тяжело стабильный уровень напряжения, обслуживая чье-то пьянство, либо нарушенные семейные роли. Взаимодействие в такой семье напоминает танец, в котором один всегда несчастен и неудовлетворен. В нем один из партнеров раздосадован тем, что вместо красоты и удовлетворенности от танца он чувствует боль, от того что кто-то вечно наступает ему на ноги.

Все что есть, ставлю на кон!
В любовных отношениях на кон ставится все: работа, увлечения, деньги, планы, друзья. Достаточно одного звонка, и все планы откладываются в долгий ящик. На самом деле, трудно говорить о том, что в такой ситуации ДВОЕ строят отношения. Ведь одного из партнеров попросту нет, он является тенью того, кого он «любит». При этом любовь-это самопожертвование, самоотдача. Странная любовь, в которой один не имеет право что-то получать в ответ, а другой этим вольно или не вольно пользуется. Если учесть, что изначально любовь базируется на уважении, и истинная любовь начинается с любви к самому себе, то это состояние вряд ли можно назвать любовью. Не может тот, кто не любит себя любить другого. Он может лишь вовлекаться в безумные, разрушительные отношения, или игру, в которых окажется проигравшим. За этим есть установка, что любовь-это страдание. И тогда такая женщина будет жить, и выстраивать свои отношения, в соответствии с этой установкой. В какой – то момент, ее безумие достигнет такого предела, а разрушительный последствия такой жизни будут настолько глубоки, что она примет решение обратиться за профессиональной помощью. Это будет самым лучшим вариантом, для нее, особенно если ее психолог, или психотерапевт, будет знать о таком понятии как созависимость, или о женщинах, которые любят слишком сильно. В работе со специалистом, важно понять, как формируется неуправляемость в таких отношениях. Неуправляемость- это когда я делаю то, что не хочу. «Обещаю себе больше не звонить и не писать ему, а потом словно какая- то неведомая сила берет надо мной верх»,- говорит моя клиентка, попавшая в любовную зависимость. Если в процессе психотерапии человек не получит навыков чувствования себя, понимания того, что именно заставляет его жить в таких отношениях, и вариться в неудовлетворенности, то рецидив неизбежен. Вероятность того, что любовно зависимый человек, окажется на новом витке безумия очень высока. «Я делаю то, что не хочу, не планировал», -вот главный симптом того, что человек уже не принадлежит себе и находится в зависимости.
Определение безумия звучит так, это повторение одного и того же поведения, в ожидании того, что результат будет другим. Так и любовно зависимый человек знает, какой его ждет результат, но все равно идет напролом и ждет нового, другого. Зв таким поведением всегда стоит целая система иллюзорных ожиданий. Иллюзии связаны с ожиданиями от другого. Это происходит от того, что такой человек целиком и полностью занят другим, додумыванием о том, почему он так себя ведет, что он думает и что он (партнер) будет делать. Он занят другим, а не собой и в этом состоит его проблема. «Мне, наверное, нужно чуть больше поднапрячься и тогда он будет вести себя так, как я хочу»,- думает женщина, находящаяся в любовной зависимости. «Мне, наверное, нужно быть мягче, жестче, прямее, скромнее и т.д. и тогда он будет меня любить так, как я хочу». В этом нет уважения ни к себе, ни к другому. Отношения превращаются в объектные, то есть происходящие между не живыми людьми, а чем-то неодушевленным. Я — объект и внутри меня нужно что-то подкрутить, чтобы меня любили и принимали . Другой (мужчина или женщина) также объект, поскольку просто нужно немного изменить стратегию своего поведения в его сторону, и он воспылает чувствами ко мне. Кардинально изменит свое поведение и полюбит меня всем сердцем. Человек, одержимый любовью не хочет видеть реальности и того факта, что тот другой не хочет, не готов или не может находиться в отношениях так, как от него требуют. Порой он просто не способен быть пылким и страстным в отношениях. Он сдержан в своих проявлениях всегда и во всем, и не способен на большее, да ему это и не нужно. Человек, одержимый любовью не видит этого, он во власти своих фантазий – ожиданий от партнера. «Я хочу, чтобы ты вел себя так, как я хочу» — этим лозунгом, продиктовано все его поведение.

Как выздоравливать?
Человек, попавший в сети любовной зависимости, игнорирует свою униженность, ничтожность, свои потери. Поскольку все это заставило бы его посмотреть на свою жизнь со стороны, и увидеть те разрушения, которые привнесли в его жизнь такие отношения.
Выздоровление всегда начинается с того, чтобы осознать последствия собственной зависимости, честно посмотреть на то, что я своими собственными руками делаю со своей жизнью. Что происходит со сферами моей жизни, со здоровьем, социальной сферой (работа, друзья, общение), психологической (мои чувства, как правило негативные, которые стали спутником моей жизни в любовной зависимости), духовной. Правда состоит в том, что здоровье разрушено или уже начинает разрушаться. «Влюбленные» женщины обычно сильно сдают, и это заметно даже внешне со стороны, даже уже после нескольких месяцев таких отношений. Быстрее стареют. Бессонница, постоянный стресс и усталость делают свое дело, заставляя тело накапливать психосоматические заболевания. Сильные, непереносимые переживания уходят в телесный план «сому», и человек уже имеет симптом (мышечные, головные боли и т.д.). Социальная жизнь очень страдает от таких болезненных отношений, в жизни женщины появляется вакуум, в ее иллюзорных представлениях его может заполнить только ЭТОТ мужчина. Перестает быть интересным то, что раньше радовало и возбуждало. Отдельная задача состоит в том, чтобы заново восстанавливать социальный план отношений. Видеть, замечать других людей, пробовать выстраивать с ними отношения. Это сложно, поскольку жертва любовной зависимости очень часто большой любитель страдать. Для того, чтобы обеспечить себе стабильный уровень страданий нужно выбрать не тот объект, мужчину который гарантированно будет обеспечивать эту потребность своей недоступностью или проблемностью. Затем нужно отрезать себя от мира других людей, чтобы не допустить притока новых идей, людей, и изменений. Страдать, страдать, страдать, испытывая как можно больше жалости к себе. То есть восстановление психологической сферы жизни состоит в том, чтобы осознать свои выгоды от страданий, принять ответственность за то, какой я выбираю способ жить. Возможно, придется, рискнуть и попробовать сменить жизненный сценарий, но для начала нужно осознать старый. Пробовать жить иначе. Пробовать получать удовольствие еще от чего-то, кроме страданий. Работа по восстановлению духовного уровня жизни состоит в принятии того, что такая сфера жизни в принципе есть. Ответственность за то, как и чем ее наполнять у каждого своя, у кого-то это восхищение прекрасным, поход в церковь или медитация или что-то еще.
Работа с любым видом зависимости, в том числе и с любовной начинается с отстранения, от объекта зависимости. Воздержание от общения с человеком, к которому имеется болезненная привязанность, необходима для того, чтобы вернуться к себе. Начать чувствовать себя, понимать свои переживания и желания — все это ключ к выздоровлению. Здесь, на этом этапе важными и значимыми являются вопросы: «Зачем мне все это?», «Что мне дают эти отношения?». Можно попытаться составить два списка, в одном описать свои потери, которых немало. В другом попытаться сформулировать то, что я получаю от таких отношений. Если первый список будет длиннее, то, скорее всего вам нужна помощь со стороны, хорошо, если она будет грамотной. То есть помощь пси-специалиста, специализирующегося на такой теме. Почему так? Любовная зависимость считается одной из самых сложных, поскольку нет прямой угрозы жизни и здоровью как, например, в случае химической зависимости. Разрушения происходят постепенно, проблема заключается в том, что качество жизни такого человека очень страдает. Завершив одни болезненные отношения, приносящие боль и страдания, такая женщина сразу же стремиться выстроить новые такие же. Непереносимость одиночества вынуждает искать новую боль. При этом за сменой партнеров не замечается, что главный симптом не лечится. Симптом состоящий в том, что женщина не чувствует себя, не понимает своих чувств и эмоций, ее заниженная самооценка. Пока все это будет происходить, карусель безумия будет крутиться, причиняя мучительную душевную боль.
Юлия Смелянец

Мастерская «Я и моя мама»

Автор admin Опубликовано: апреля - 3 - 20120 коммент. »

В субботу 7 апреля 2012 г. состоится мастерская на тему
«Я и моя мама».
Отношения с матерью — это проекция отношений с миром.
Это значит, что отношения с миром строятся по той же логике, что и отношения с матерью.
Мама-это самый первый человек, с которым мы (в идеале) устанавливаем контакт. Если отношения с мамой оказались не стабильными,
она редко была с нами рядом, или оказалась холодной и отвергающий.
Или ее функции кто-то заменял, тогда мы будем строить свои отношения с другим людьми так, словно ищем в них подтверждения того, что мы хороши и любимы.
Мы будем не доверять миру, впадать в «паранойю» по любому поводу, не будем чувствовать себя устойчивыми. Все это может запутывать наши взаимоотношения с партнерами, друзьями, коллегами. Мы оказываемся в плену сил, которые не можем преодолеть.
Осознав свои отношения с мамой, мы можем начать выстраивать свои отношения с другими по более зрелому сценарию. Осознавая свои разрушительные тенденции в отношении других.
На мастерской Вы сможете осознать свои деструктивные механизмы, которые мешают Вам строить отношения с партнерами. Более четко обозначить свое отношение к собственной маме, если это было невозможно до сих пор. Завершить отношения, в случае если мамы уже нет в живых. Более ясно понять свою материнскую роль, проработать проблемы связанные с ней.
Ведущая Юлия Смелянец

Справки по телефону 8 902 308 2998

Обучение гештальттерапии

Автор admin Опубликовано: марта - 16 - 2012Комментарии отключены

Московский Институт Гештальт-Терапии
и Консультирования

Приглашает на обучение
в трехлетнюю долговременную программу профессионального тренинга
«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ» в Нижнем Новгороде

Данная программа разработана на основе программ Французского Института Гештальт-терапии и Института Ф.Перлза (Германия) и соответствует стандартам Европейской Ассоциации Гештальт-терапии.ОСНОВНАЯ ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ «ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ»
Условия участия в программе: Общие сведения
Данная программа является единой программой профессионального тренинга гештальт-терапевтов (1+2 ступень), которая проводится в течение 3-х лет.
Гештальт-терапевтом по нормам ЕАGT считается человек, который кроме базового образования прошел не менее 600 часов тренинга по гештальт терапии, не менее 150 часов личной терапии и 150 часов работы под супервидением.
Программа «Теория и практика гештальт-терапии» в МИГТиК включает:
• 600 академических часов профессионального тренинга (320 часов тематических групповых сессий программы, 80 часов терапевтического практикума, 130 часов работы на интенсивах, 30 часов участия в конференции, 40 часов тематических спецкурсов);
• 150 академических часов супервидения (80 часов работы в регулярной супервизорской группе, 27 часов — в интенсивной супервизорской группе, 27 часов — в рамках сертификационной сессии, 11 часов персонального супервидения на летнем интенсиве, 5 часов индивидуального супервидения);
• 150 часов личной терапии (50 часов у одного из рекомендованных гештальт-терапевтов (может быть включено 9 часов индивидуальной терапии на интенсиве), 42 часа клиентом в малых терапевтических группах, 40 часов групповой терапии в рамках программы, 18 часов групповой терапии на интенсиве).
Условия участия в программе:
Законченное или незаконченное высшее образование в области психологии, медицины, социальной работы, педагогики со специализацией в области психологии.
При успешном завершении программы выдается СЕРТИФИКАТ Гештальт-терапевта с указанием количества часов и основных тем, составляющих программу.

Темы циклов:
Основы гештальт-терапии.
• Основные понятия и принципы гештальт-терапии. Теория контакта.
• Интегративный характер гештальт-терапии.
• Динамика контакта, динамика сессии и тактика психотерапевтической работы.
• Творческие методы в гештальт-терапии. Терапия как творческий процесс.
Области применения гештальт-терапии
• Основы клинического применения гештальт-терапии. Работа с невротическими расстройствами.
• Гештальт-терапия психосоматических расстройств.
• Гештальт-терапия зависимостей.
• Гешталь-терапия с детьми и семьями.
• Другие специализации
Вопросы длительной терапии. Супервидение.
• Динамика терапевтических отношений, трансфер и контртрансфер; гештальт-терапия и психоанализ.
• Экзистенциальный аспект психотерапии. Теория диалога.
• Техника терапевтической интервенции.
• Гештальт-подход в работе с группами и системами.
• Кроме того, проводятся две психотерапевтические группы.
• Для участников программы работает постоянная супервизорская группа.
Руководители программы: Олег Владимирович Немиринский — кандидат психологических наук, психотерапевт, директор Московского Института Гештальт-терапии и Консультирования, президент Ассоциации Русскоязычных Гештальт Институтов (АРГИ), член правления Европейской Ассоциации Гештальт Терапии (EAGT). Автор книги «Личностный рост в терапевтической группе», множества статей в Московском психотерапевтическом журнале, журналах «Социальная и клиническая психиатрия», «Психологический журнал», «Гештальт гештальтов» и других изда¬ниях: Ирина Захарян (Бохум, Германия) психолог, сертифицированный Гештальт-терапевт, член Совета МИГТИК.
Руководителем программы привлекаются в качестве ко-тренеров другие сотрудники Московского Института Гештальт-терапии и Консультирования, а также другие психотерапевты. По окончании программы выдается сертификат, признаваемый Европейской Ассоциацией Гештальт Терапии (EAGT).

Подробнее о программе: www.gestalt-therapy.ru/programs/base

Справки и предварительная запись:
Юлия Андреевна Смелянец: т. 8-902-308-29-98, e-mail: j.smel@mail.ru;
И еще немного о нас:
Все тренеры института имеют психологическое или медицинское образование специальную долговремен-ную подготовку в области гештальт-терапии, преподавания и супервидения. Наша система подготовки ориентирована на образовательные стандарты Европейской Ассоциации Гештальт-Терапии (EAGT), частью которой мы являемся.
Обучение гештальт-терапии проводится в дополнение к основному образованию в области психологии, медицины, социальной работы, педагогики со специализацией в области психологии. МИГТиК является членом Ассоциации Рус-скоязычных Гештальт Институтов (АРГИ), входит в Европейскую Ассоциацию Гештальт Терапии (EAGT). Стандар-ты обучения в МИГТиКе соответствуют стандартам подготовки гештальт-терапевтов в Европейской Ассоциации Гештальт Терапии.

Группа про психологические границы

Автор admin Опубликовано: февраля - 17 - 2012Комментарии отключены

4 марта 2012 будет проходить психологическая группа не тему:

«Границы. Конфликт или контакт?»

На  нашей мастерской мы постараемся найти ответы на вопросы:

-Как не потерять себя, в отношениях с другими (в семье, с друзьями и близкими)

-Как научиться отстаивать и защищать свою «территорию».

-С помощью упражнений попытаемся научиться чувствовать свои границы, четче осознавать, когда они границы нарушаются, будем учиться восстанавливать их заново.

-Попытаемся отследить моменты, когда и как мы сами оказываемся небрежными к границам других.

Продолжительность: 3,5 часа.

Ведущие:  Мария  Денисенко- врач психотерапевт, гештальттерапевт

Юлия   Смелянец-  психолог, гештальттерапевт

На мастерской речь пойдет об этом и о многом другом

Зачастую, здоровье и спокойствие человека зависит от умения выстраивать межличностные границы с другими людьми, неважно насколько близкими или далекими они являются для нас. Существует несколько довольно серьезных заблуждения относительно границ и обращения с ними. Первое заключается в том, что нам кажется, что любовь к другому должна выглядеть как, полное слияние, не имеющее границ. Вместе с тем любить кого-то – не значит делить абсолютно все. Скорее мы должны делить с любимым человеком в первую очередь то, что способствует обоюдному росту, уважая при этом границы партнера и осознавая свои собственные. Мы нередко позволяем окружающим серьезно нарушать свои границы или нарушаем чужие, сами того не осознавая. Более того, мы нередко провоцируем других на то, чтобы они вторгались в наше личное пространство

Предварительная запись обязательна. Запись по телефону (8 902 3082998) Юлия

Что такое гештальттерапия?

Автор admin Опубликовано: декабря - 15 - 20110 коммент. »

Гештальт-терапия

Д.Н.Хломов
кандидат психологических наук, директор Московского гештальт-института

Сегодня гештальт-терапия стала одним из самых мощных направлений в современной психотерапии не только за рубежом, но и в России, Белоруссии, на Украине. В течение двенадцати лет в России психотерапевтическое сообщество развивало этот подход в специализированных институтах, а теперь гештальт-терапия все чаще включается в программы обучения психологов, психотерапевтов, консультантов.

Историческая справка

Фредерик С. Перлз, известный под именем Фриц Перлз, ро­дился в Берлине в 1893 году в еврейской семье. Изучал медици­ну и психиатрию и, кроме того, работал с Куртом Гольдштейном, который приобщил его к концепции, рассматривающей организм как единое целое, а не как конгломерат отдельных час­тей, функционирующих без связей друг с другом и более или менее автономных.
В 1927 году он поселяется в Вене и начинает заниматься психоанализом вместе с Вильгельмом Райхом, Карен Хорни, Хелен Дойч. Он женится на Лоре Познер, докторе психологии, специалисте в области гештальт-психологии. С установлением гитлеровского режима Перлз вынужден эмигрировать, и благо­даря поддержке Эрнеста Джонса он едет в Южную Африку, где открывает Институт психоанализа.
Он приезжает вновь в Германию в 1936 году на конгресс по психоанализу с двойной целью — встретиться с Фрейдом и сде­лать сообщение на конгрессе. Его встреча с Фрейдом прошла неудачно, а сообщение, воспринятое как недостаточно ортодок­сальное, получило неблагоприятный отклик и положило нача­ло его разрыву с психоанализом. Сообщение называлось “Вер­бальный характер сопротивления”, оно содержало в зародыше идеи, развитые позднее в работе “Эго, голод и агрессия”, изла­гающей первые наметки новой терапии. Подзаголовок первого издания (1942) гласил: “Пересмотр теории Фрейда и его мето­да”. Позже он был снят.
В 1946 году при поддержке Эриха Фромма он поселяется в Нью-Йорке и продолжает свою работу терапевта вместе с не­большой группой единомышленников, включавшей писателя и философа Пола Гудмена. Он разрабатывает психотерапевти­ческий подход, который в 1950 году получит название “гештальт-терапия” и который мог называться экзистенциальным психо­анализом или терапией сосредоточения.
Вокруг Перлза, его жены Лоры и Пола Гудмена объединя­ются Изидор Фром и некоторые другие ученые. Вскоре они со­здают в Нью-Йорке первый Институт гештальт-терапии. Результаты обсуждений идей Перлза, их экспериментальная и клиническая проверка легли в основу фундаментальной кни­ги “Гештальт-терапия”, опубликованной в 1951 году и подпи­санной тремя авторами: Перлзом, Хефферлином и Гудменом. После этого очень быстро сформировалось еще несколько групп, придерживающихся этого подхода, в частности, в Кливленде (во главе с И. Польстером; на базе этой группы возник Кливленд­ский институт гештальт-терапии) и в Калифорнии (во главе с Джимом Симкином).
В середине 60-х годов Перлз был на время приглашен в Эзален — только что открывшийся центр на берегу Тихого океана в Калифорнии, ставший Меккой для Движения развития потен­циала человека. Можно предположить, что Эзален и Перлз ка­ким-то образом придали друг другу силы, и очень скоро широкая аудитория участвовала в демонстрациях Перлза, следовав­ших друг за другом почти непрерывно. Гештальт-терапия тогда испытывала значительный подъем, и возникали институты и центры, заявлявшие о своей привер­женности этим взглядам, хотя и нельзя сказать, что это развитие было гладким. Сам Перлз продолжал работать с неизбывной твор­ческой энергией, и в основе этого творчества лежал огромный опыт сорокапятилетней клинической, психиатрической и психотерапевтической работы. Тем не менее он отдавал дань моде того времени, которая рассматривала любое теоретизирование как “мастурбацию мозгов” и заменяла ее хлесткими рекламными формулами. Период “68-го года” в истории гештальт-терапии от­кликается еще и сегодня. Прежде всего, даже если рассматривать эту фазу как появление свежего ветра в психотерапевтической практике, недостаток четких позиций и всякого рода крайности сильно пошатнули доверие к новому подходу.
После смерти Перлза в 1970 году можно было проследить следующие важные процессы в гештальт-терапии: развивался диалог с психоанализом, техники обогащались различными биоэнергетическими, психодраматическими, арттерапевтическими методами, развивались теоретические основы гештальт-те­рапии, теория личности.
Сейчас гештальт-терапия переживает значительный подъем, особенно в Европе, где она смогла найти множество культурных корней (психоанализ, феноменология, экзистен­циализм, гештальт-психология и т. д.). Растет число практи­ков и пациентов. Разумеется, относительная молодость и не­большая склонность к написанию текстов у многих практиков приводят к тому, что ряд тем все еще нуждается в развитии, что взаимодействие идей и практических дел сегодня еще за­труднено. Автострады мысли, конечно, используются чаще, чем проселочные дороги.
Множество институтов заняты практикой и преподаванием гештальт-терапии во всех концах мира, проводятся конференции и конгрессы, действует Европейская ассоциация гештальт-тера­пии, Ассоциация развития гештальт-терапии, Международная ассоциация гештальт-терапии, множество национальных ассо­циаций. Можно сказать, что сейчас гештальт-терапия в целом имеет свою теоретическую и эмпирическую основу и сумела впитать в себя достижения современного психотерапевтичес­кого знания, а также сама вносит свой вклад в это знание.

Очерк теории

Что же, собственно, можно отнести к гештальт-терапии? В современных теоретических работах выделяются три основ­ные “черепахи”, на которых стоит этот подход: теория поля, феноменология, диалог (Резник, 1997).
Гештальт-философия — это философия реализма. Это мате­риализм, применяемый разумно, подразумевающий нор­мальный материальный контакт в материальном мире, ре­альные отношения реальных объектов.
Материальность гештальт-терапии выступает как важнейший инструмент ра­боты. Например, мысли, слова, чувства суть проявления кон­кретных людей. Чувство не может быть общим, не может су­ществовать само по себе. Всегда есть кто-то, кто его чувствует. С материальностью гештальт-терапии связан и интерес к телу человека. Еще одна ценность гештальт-философии — это ин­теграция. Интеграция есть не сумма качеств фигуры, а новое состояние, порождающее фигуру, гештальт. Если в гештальт-терапии проводится анализ каких-то чувств, то этот анализ подразумевает завершение, синтез, интеграцию. Именно эта целостность позволяет человеку развиваться и отличать отно­шения с внешним миром от отношений внутренних компо­нентов своей личности.
Так почему же гештальт-терапия, строго говоря, не является терапией? Сам термин “терапия” жестко связан с медицинской моделью мира, с медицинским профессиональным взглядом на человека как на предмет воздействия практической лечебной системы. Терапия — это то, что противостоит болезни, то есть лечение. Речь в гештальт-терапии чаще всего идет о том, что можно обозначить как “искажение”, “сопротивление” или “за­держку” в развитии личности. Поэтому принципы гештальт-те­рапии едины для медицинского приложения и для гештальт-педагогики (Польстер, Польстер, 1997).
Кроме гештальт-психологии, феноменологии и экзистенци­альной философии, большое влияние на гештальт-терапию ока­зали идеи В. Райха о том, что чувства являются непроизвольны­ми физиологическими явлениями и у индивида нет выбора относительно их существования, но есть выбор относительно их выражения. Телесные ответы на различные события внеш­него мира человек помещает в телесную мускулатуру, нежела­тельные эмоции подавляются привычными телесными механиз­мами, формирующими устойчивый “мышечный панцирь” (Керпег, 1987).
Немецкое слово “Gestalt” означает “форма”, “структура”, “конфигурация”. Это наводит на мысль о холистической систе­ме, представляющей единое целое, но целое, отличное от совокупности частей. Холистическая концепция, в которую вписы­вается гештальт-терапия, ставит организмическое единство одновременно на уровень функционирования внутри системы (организма) и на уровень отношения человека и окружающего мира. Согласно Перлзу, не существует природного различия между умственной деятельностью и физической, существуют различия в уровне активности личности в целом. Каждая психотерапевтическая школа имеет свой взгляд на природу человека. Какова же концепция человека в гештальт-терапии? Перлз и Гудмен исходят из понятия “природы челове­ка-животного”, то есть они отмечают, что природе человека свойственно столько же физиологических и животных факто­ров, сколько социальных и культурных. При этом речь не идет о том, чтобы свести человека до состояния животного, а под­черкнуть природное, естественное начало (Perls et al., 1951).
Прежде всего, исходя из того факта, что определение жи­вотного и его существования включает окружающую его среду (не существует организма без окружающей среды), следует признать, что определение организма будет скорее определением того, что мы называем “полем”, полем “организм — среда”; сущ­ностью этого поля “организм — среда” является целостность. Реализация любой потребности происходит во взаимодействии, в контакте между организмом и окружающей его средой. В действительности не существует ни одной функции у жи­вотного, которая не включала бы в себя контакт с объектом или окружающей средой, хотя бы для того, чтобы обеспечить вы­живание: ему надо дышать, двигаться, кормить себя, прятаться, размножаться и т.п. Теория природы человека-животного, сле­довательно, содержит принцип саморегуляции, который назы­вают организмическим, то есть принадлежащим организму, рас­сматриваемому в его целостности как функции поля.
В книге “Эго, голод и агрессия” Ф. Перлз формулирует те­орию “ментального метаболизма” как принципа формирова­ния и развития психики. В качестве ведущей потребности, необходимой для выживания человека, Перлз определял пи­щевую потребность в отличие от принципа либидо в психо­анализе. Иначе говоря, для развития человека необходимо по­лучение каких-либо веществ из внешней среды. Эти вещества не могут быть усвоены напрямую, поскольку они включены в состав каких-то других объектов внешнего мира. Следова­тельно, для того чтобы усвоить эти вещества, необходимо по­строить сложную поведенческую цепочку: во-первых, найти в окружающем мире объект, в котором содержатся необходи­мые вещества, во-вторых, разрушить этот объект, переработать полученное вещество и включить его во внутреннюю среду организма, в-третьих, выбросить из организма ненужные остатки. Хотя на самом деле процесс значительно сложнее, но основная идея заключается в том, что точно таким же образом человек получает необходимые вещества для поддержания сво­ей психики (Perls, 1942).
Предметом теории гештальт-терапии, таким образом, явля­ются все феномены контакта, который связывает организм и окружающую среду. Все, что касается организма, является областью физиологии или, в широком смысле, биологии; все, что касается окружающей среды, является областью социологии, географии и т. д. Но все, что касается контакта между данным организмом и окружающей его средой, то есть явлений, возни­кающих на границе организма со средой (гештальт-терапия на­зывает это границей контакта), будет объектом психологии. Следовательно, теорию гештальт-терапии можно определить как изучение совокупности явлений, которые будут происходить на этой границе, границе контакта “организм — окружающая сре­да” (Робин, 1996; Wheler, 1991)
Физиологические функции осуществляются внутри организ­ма, но они не могут совершаться очень долго, не испытывая по­требности в ассимиляции чего-то из окружающей среды, хотя бы для того, чтобы организм мог выжить и тем самым разви­ваться. Чтобы ассимилировать нечто из окружающей среды, необходимо, чтобы организм вошел с ней в контакт, то есть что­бы он стремился к чему-то и взял бы что-то; именно в этот мо­мент физиологическое может стать психологическим, и функ­ции сохранения смогут стать контактом. Контакт предполагает всегда наличие внешнего объекта. По мнению гештальтистов, говорить о контакте с самим собой яв­ляется заблуждением, потому что невозможно “питаться самим собой”; необходимо идти навстречу окружающему миру и чер­пать из него. Термин “контакт” является ключевым понятием гештальт-терапии. Контакт — это опыт, опыт функционирова­ния границы между организмом и окружающей средой. Кон­такт есть осознание поля, которое является нашим полем, и в то же время — это двигательный ответ, который производится в этом поле, осознание усваиваемого нового и выражение на­шего отношения к нему. Это также отторжение всего, что не может быть усвоено. Следовательно, любой контакт является творческим приспособлением организма и окружающей среды.
Приспособление представляет собой процесс взаимодей­ствия потребностей организма с возможностями окружающей среды. Творчество связано с понятием нового; речь идет о нахождении нового решения, наилучшего решения из всех воз­можных, создании на основе имеющихся элементов новой кон­фигурации, новой взаимосвязанной целостности. При этом если приспособление обеспечивает измерение реальности и адапта­ции, то творчество открывает измерение фантазии и расшире­ние возможного (Perls et al., 1951).
Гештальт — фигура, образующаяся на фоне. Для разверты­вания контакта необходимо, чтобы фигура отделилась от фона. Человек может войти в контакт сейчас, в данный момент, толь­ко с тем, что образует фигуру; эта фигура выделяется из фона, но в то же время остается с ним связанной. Гештальт-терапия — это процесс, который ставит себе целью сопровождать или вос­станавливать способность управлять фигурами, строить фигу­ры в адекватной связи с фоном.
Из всего этого становится понятным то, как в гештальт-терапии рассматриваются страдания, неврозы и проблемы, с ко­торыми пациент обращается к психотерапевту. Как это ни кажется парадоксальным, симптом возникает в результате твор­ческого приспособления!
Возьмем случай с ребенком, который поставлен перед труд­ной ситуацией, так называемой “острой ситуацией”. Например, он будет сталкиваться с грозным родителем, и ему придется использовать разного рода средства защиты. Он находится в ос­трой ситуации сильной интенсивности. Все его реакции, напря­жение или бегство, поза, напряжение в теле, которые он исполь­зует в этот момент, являются творческим приспособлением к ситуации, которая ему угрожает. Но если со временем ребе­нок будет стремиться повторить этот “ответ” в безопасной ситуации, когда ему уже никто не угрожает, это будет означать, что он создал хроническую острую ситуацию слабой интенсив­ности. Каждый раз, когда он встретит в своей повседневной жизни взрослого, который каким-то образом бессознательно на­помнит ему ту самую острую ситуацию, в которой он когда-то находился, он воспроизведет параметры острой ситуации и ста­нет защищаться как от реальной угрозы, забывая о “мнимом” характере этой новой ситуации. Таким образом человек теряет способность оценивать поле, способность осуществлять твор­ческое приспособление в актуальной ситуации: то, что было творческим в прежний момент, больше таковым не является. Это происходит из-за так называемой “незавершенной си­туации”: если мы находимся в ситуации контакта, но эта ситуа­ция контакта по той или другой причине была прервана и удовлетворение не было достигнуто, то при определенных условиях эта ситуация может зафиксироваться в качестве незавершенной (Мазур, 1996).
Формирование незавершенной ситуации означает постоян­ное возвращение и блуждание в настоящем в попытках найти какое-то завершение. Тогда возможно определить невроз как потерю способности к творческому приспособлению и замеще­ние ее так называемой “вторичной физиологией”, своего рода второй натурой. Она закладывается в коже, в мышцах, прояв­ляется во всех переживаниях; первоначальная естественная схема реагирования выходит из употребления. Человек избегает столкновения с болезненной незавершенной ситуацией и, та­ким образом, останавливает процесс своего развития. Ф. Перлз (Перлз, 1996) описывал работу с неврозом как “прохождение через слои невроза”. Первый, поверхностный слой, с которым встречается терапевт, — обманчивый слой; он проявляется в сте­реотипах поведения, ненастоящем реагировании на жизнь. На этом уровне существуют игры и роли, в которых человек теряет себя, живя в фантазиях и иллюзиях. Как только человек пыта­ется осознать обманчивость игр и стать более честным, он переживает неудобство и боль. Следующий слой — фобический. На этом уровне человек пытается избежать эмоциональной боли, которая ассоциируется с тем, что он начинает видеть различ­ные аспекты самого себя, которые предпочел бы не знать. В этой точке сопротивление принятию себя таким, каков человек есть на самом деле, словно “взрывается”. Появляются катастрофи­ческие страхи, что другие люди непременно отвергнут невро­тика. За фобическим слоем Перлз показывает тупиковый слой, или точку застревания в процессе созревания личности. В этой точке человек ощущает, что не способен выжить самостоятель­но, что у него нет внутренних ресурсов, чтобы выйти из тупика без поддержки со стороны окружения. Типичным поведением при этом является манипулирование окружением, чтобы оно видело, слышало, чувствовало, думало, принимало решения за него. Человек в тупике часто переживает нечто похожее на смерть, чувствует, что он — пустое место, ничто. Чтобы быть живым, необходимо выбраться из тупика. Если человек переживает эти чувства вместо того, чтобы отрицать “мертвость” или убегать от нее, проявляется имплозивный уровень. Перлз пи­шет, что необходимо пройти через этот уровень, чтобы обрести свое собственное “я”. На этом уровне невроза человек обнару­живает свои защитные механизмы и начинает осознавать соб­ственное “я”. На последнем эксплозивном уровне создается взрывное состояние, человек избавляется от обманных ролей и претензий, высвобождает огромный поток энергии, который сдерживался внутри. Чтобы быть подлинным, необходимо до­стичь этого взрыва, который может быть взрывом в боль или в радость.
Что может сделать психотерапия, чтобы помочь человеку, оказавшемуся в острой ситуации? Фрейд первым показал, что человек стремится воспроизвести страдания и трудности, с которыми он сталкивался однажды. Жан-Мари Робин (Робин, 1996) рассматривает процесс гештальт-терапии как работу с хро­ническими травмирующими ситуациями. Его гипотеза состоит в том, что острые ситуации, которые взрослый человек должен был пережить, например, в своем детстве и отныне ставшие хро­ническими, повторяются в его “теперь”, и, следовательно, повторятся также в “теперь” терапевтической ситуации. Встреча­ясь с острой ситуацией низкой интенсивности, которую клиент переносит в процесс сеанса, психотерапевт пытается ввести его в новую острую ситуацию, которая будет иметь те же парамет­ры, тот же смысл. Вместе с тем им создаются, с одной стороны, условия безопасности, с другой стороны, “препятствия” повторениям невротических привычек клиента, чтобы тот мог моби­лизовать свои творческие ресурсы и воспринять все новое, что возникает теперь.
Одним из базовых рабочих терминов гештальт-терапии явля­ется “осознание”. Речь идет о форме знания, которой обладает также и животное и которая является одновременно и двигательной, и сенсорной интегрирующей совокупностью всех показате­лей поля. Можно было бы сказать, что это осознание является моментальным и имплицитным знанием (Энрайт, 1994). Психотерапевт старается помочь человеку стать все более и более “сознательно осознающим”, вновь обрести свои способ­ности творческого приспособления, то есть выйти из тупико­вого, неподвижного состояния, чтобы достичь настоящего кон­такта с окружающей средой. Таким образом, гештальт обозначает фигуру, которую субъект создает при контакте с окружающей его средой. Фигура главным образом определяется тем, что че­ловек организует в зависимости от своих потребностей, жела­ний, “аппетитов” или незавершенных ситуаций в данный мо­мент. Задача психотерапевта — попытаться поддержать именно эту способность человека формировать фигуры, отделять фигу­ры от фона, позволять им разворачиваться и вступать в контакт, строиться и разрушаться, потому что фигура создается для того. чтобы иметь возможность возникать и исчезать.
Рассмотрим более подробно традиционный пример с голодом. Голод составляет фигуру в определенный момент и прерывает все другие ощущения и занятия, он выдвигается на первый план, и человек вступает в контакт с окружающей средой, чтобы найти решение для его устранение. Фигура “голод” будет развиваться, наполнять энергией, заставлять вступать в контакт с окружающей средой, в которой можно получить пищу, а затем, по мере того как человек будет есть и усваивать пищу, гештальт “голода” будет разрушаться и позволит перейти к другому гештальту.
Личность с нарушенной нервной системой, находящаяся в затруднительном положении, или “невротическая личность” — это человек, который, по-видимому, утратил способность к построению и разрушению гештальтов. Тогда этот танец, это постоянное колебание, этот процесс построения-разрушения сдерживается, в особенности неподвижными, фиксированными состояниями. Рассмотрим некоторые детали этой эволюции, этого построения и разрушения гештальтов, чтобы быть более конкретными, а также чтобы ознакомится со средством, которое будет постоянно использоваться гештальт-терапевтом. Эта последовательность построения-разрушения гештальтов (которая иногда носит название “цикл контакта” и описывает то, каким образом организм контактирует с окружающей средой) имеет четыре фазы. Эти четыре фазы являются во многом условными и в действительности не отделены друг от друга (Робин, 1996; Wheeler, 1991).
Первая фаза называется предконтактом. В этой фазе заключено то, что составляет фон, задний план; им главным образом является тело, и именно в теле начинает возникать ощущение. Это ощущение — признак наиболее актуальной потребности организма, которая развивается в данный момент. Термин “потреб­ность” употребляется в очень широком смысле, то есть как им­пульс, аппетит, желание, незавершенная ситуация, все, что составляет суть, “зерно” ситуации. Следовательно, гештальт дол­жен здесь отделиться от фона, чтобы начать образовываться и за­тем “пойти на контакт” с окружающей средой, приобретая все более и более четкие контуры. Во время этой фазы, фазы предва­рительной ориентации, у людей могут возникать затруднения в связи с неспособностью построить гештальт с четкими грани­цами.
В следующей фазе, которая называется контактированием, этот гештальт, то есть фигура, которая отделилась от недиффе­ренцированного фона, в свою очередь отойдет на задний план, чтобы снабдить фон энергией. С этого момента возбуждение, энергия мобилизуются и позволяют организму обратиться к окру­жающей среде, чтобы изучить предоставляемые возможности и удовлетворить свою потребность. В этой фазе человек будет производить то, что техническими терминами определяется как идентификация и отвержение, проще говоря, будет осуществлять функцию выбора “да” или “нет”. “Да, это может мне подойти. Нет, это мне не подойдет”. Организм отберет одни ресурсы окру­жающей среды и отвергнет другие, чтобы удовлетворить основ­ную потребность в данной ситуации.
Следующим шагом является финальный контакт, В этот мо­мент окружающая среда отступает на задний план, и образуется новая фигура — выбранный объект. Субъект устанавливает с ним финальный, полный контакт, в какой-то момент имеет место до определенной степени неразличимость человека и избран­ного объекта. На короткое время нет больше ни фигуры, ни фона, ни границ между субъектом и объектом. В какой-то момент в межличностных отношениях на смену четко идентифицированным “я” и “ты” может прийти “мы”. “Мы” любви, оргазма, конфликта, ужаса или любой другой си­туации взаимодействия. Последней является фаза, которая на­зывается фазой постконтакта. В фазе полного контакта грани­ца открылась таким образом, чтобы впустить объект опыта, а в фазе постконтакта граница закрывается на этом прожитом опыте, и в этот момент начинается работа по ассимиляции. Нет больше фигуры, в поле не остается больше ничего актуального.
Возьмем пример из типичной ситуации терапии в группе. Предположим, что актуальной потребностью момента являет­ся для данного человека потребность в защите. В фазе предконтакта он чувствует, как плечи у него поднимаются, как голова уходит в плечи, взгляд его несколько недоверчив, он ощущает еще ряд телесных признаков, чувствует психологический и эмо­циональный климат, в котором понемногу и с помощью терапевта вырисовывается фигура, называемая “потребность в за­щите”. Эта уже проявленная потребность в защите создает воз­буждение, прилив энергии, позволяющий человеку повернуться к окружающей среде, чтобы начать искать эту защиту, в которой он нуждается. Он приступает к идентификации и отвержению, то есть фиксирует, направляет свое внимание, манипулирует своим миром так, чтобы найти защиту, которой он добивается. Например, в этом терапевтическом зале торшеры не предоста­вят ему защиту, он их оттолкнет и отбросит, кресла не предоста­вят ему защиту; напротив, другой человек, который, возможно, проявляет себя своим теплым взглядом, может его заинтересо­вать в качестве субъекта, способного дать ему то, что он ищет. “Выбирать и отбрасывать” — такова суть фазы контактирования, когда человек целиком повернут к окружающей среде. Кро­ме того, в этой фазе больше всего эмоций, поскольку человек переходит от центрации на себе к центрации на ресурсах окру­жающей среды. Это столкновение, если можно так сказать, меж­ду ресурсами, находящимися в нем, и ресурсами окружающей среды, которое и порождает то, что называют эмоцией: грус­тью, радостью, гневом, яростью, страхом и т. д. Как только человек идентифицировал объект среди других объектов, которые он отбирал и отбрасывал (это может быть и “ты-объект” — в приведенном примере таковым объектом яв­ляется человек), он будет иметь возможность финального кон­такта, то есть полного удовлетворения проявленной потребно­сти: потребности в защите.
Наступает момент, когда человек переживает полное един­ство между своей потребностью и ресурсом, выбранном в окру­жающей среде. Образуется полный и завершенный гештальт. Авторы “Гештальт-терапии” (Perls et al., 1951), говоря о финаль­ном контакте, брали в качестве модели момент оргазма при по­ловом акте: нет больше меня, нет больше тебя, существует толь­ко момент слияния, когда понемногу развивающиеся желания захватили все поле, где другой также занимает все место, но где нет больше ни тебя, ни меня, потому что нет больше пережива­ния границы, есть только “мы”, временное “мы”. После фазы финального контакта граница закрывается на этом прожитом опыте, человек усваивает этот полученный опыт, и в результате интеграции происходит рост.
Мы видим, однако, что в жизни большинство из нас преры­вают эту последовательность. Есть прерывания намеренные, добровольные и, следовательно, управляемые: в тот момент, когда я собираюсь выполнить то или другое действие, телефон звонит и прерывает меня, я могу отложить действие и продол­жить его позже. Я также могу сделать обдуманный, сознатель­ный выбор и прервать последовательность. Я “не обязан” удов­летворить свое желание или свою потребность импульсивно и автоматически: в любой момент я сохраняю способность вы­бора. Патогенная ситуация создается тогда, когда я не преры­ваю произвольно течение опыта — некоторым образом оно пре­рывается без моего ведома.

Механизмы сопротивления

Работа психотерапевта в этом случае будет состоять в том, чтобы помочь пациенту восстановить способность к выбору, так как именно при помощи этой способности он сможет вновь осуществлять творческое приспособление. Здоровый выбор по­зволяет обеспечить установление границы между организмом и окружающей средой. Нарушения функционирования грани­цы контакта проявляются в следующих феноменах, которые в принципе представляют собой здоровые явления, но при по­тере выбора становятся “нездоровыми”, дисфункциональными. Их четыре. Некоторые авторы добавляют еще и другие, но главные механизмы следующие: слияние, интроекция, проек­ция, ретрофлексия.
Слияние.
При слиянии существует ситуация “неконтакта”, “неграницы” и “неосознания”. Если говорить схематично, нич­то не возникает, не существует различия между “я” и “не-я”, нет различий между фигурой и фоном и нет возникающей фигуры. Например, у матери происходит слияние с грудным младенцем, а у него с матерью; иначе говоря, в опыте ребенка граница меж­ду “я” и “не-я” не очень различима. Когда человек совсем не чувствует границ между собой и своим окружением, когда ему кажется, что он и его окружение — это единое целое, произош­ло слияние.
Слияние — это базовый феномен, который может обозна­чать “модус контакта” со всем тем, что не является фигурой в по­ле в данный момент. Когда слияние прерывает построение гештальта, не давая возникнуть фигуре в предконтакте, из-за чего все остается в фоне (чтобы что-то возникло, надо чтобы воз­никла граница, надо чтобы объект и ощущение отделились, ста­ли заметными), слияние препятствует выделению фигуры, след­ствием чего является отсутствие возбуждения.
Основным направлением работы со слиянием является ра­бота с построением границ, работа дифференциации, направ­ленной на отделение, индивидуацию клиента.
Интроекция.
Затем, когда начинает возникать фигура, появ­ляется возбуждение и увеличивается энергия, чтобы дать орга­низму возможность войти в контакт с окружающей средой. В этот момент также может возникнуть прерывание контакта, которое называется интроекцией. Поскольку эта модальность является феноменом границы, суть ее состоит в том, чтобы взять что-то из внешнего мира и ввести это внутрь. Прототипом интроекции на уровне витальных функций является способ питания: я беру что-то, что является “не-я” из внешнего мира, какой-то отличный от меня объект, я ввожу его в организм, сначала он становится “моим”, а потом по мере того, как он пережевывается, проглаты­вается, переваривается и усваивается, становится “мною самим”. Успешная интроекция завершается ассимиляцией; при “неудав­шейся” интроекции поглощенный объект останется чужеродным телом внутри организма (если я ем какой-то продукт, не проже­вывая его, я найду его идентичным в испражнениях, он не был мне полезен, а только засорил желудок).
Говорят о “неудавшейся”, патологической интроекции, когда просто что-то заглатывается: идеи, мнения, “надо” и “нельзя”, которые вызывают, так сказать,, “тяжесть в желудке” и будут определять существование в мире на “своем месте”. Интроек­ция прерывает контакт с внешним миром, когда субъект теряет свою способность к идентификации и отвержению, замещая свое собственное желание желанием другого человека. Именно замена желанием другого своего желания, при которой возбуж­дение вызывает слишком большую тревогу, является одним из главных признаков феномена интроекции.
Если родитель говорит ребенку: “Сделай то или не делай это­го”, ребенок может только подчиниться, то есть интроецировать приказ взрослого как замену своей собственной воли. Если приказ будет повторяться, то ситуация может в неосознанной форме превратиться в опыт: “В жизни надо делать то и не надо делать этого”. В этом процессе важно не столько содержание того, что было интроецировано, сколько тот факт, что желание другого пришло на замену своего собственного желания.
По словам Перлза, интроекция — это процесс, во время ко­торого понятия, стандарты поведения, мораль, ценности берутся личностью целиком, без критической проверки, без “перевари­вания”. Здоровое использование интроекции, например, про­является в интериоризации правил жизни, полученных ребен­ком от заботливых взрослых. Основным инструментом при работе с интроекцией является фокусировка человека на про­цессе выбора, на различении внутреннего и внешнего, отделе­нии собственных желаний, убеждений, верований от желаний, ожиданий, посланий других людей.
Проекция.
В процессе дальнейшего развертывания цикла твор­ческого приспособления, когда форма уже возникла и появилось возбуждение, не прерванное интроекцией желаний другого, поте­ря способности совершать идентификацию и отвержение может проявиться в другой форме — в форме проекции. Этот феномен границы по своему направлению противоположен интроекции: что-то, принадлежащее в действительности субъекту, приписыва­ется окружающей среде. При интроекции что-то принадлежало окружающей среде, и субъект заставил это что-то перейти внутрь организма; при проекции он заставляет что-то, ему принадлежа­щее, перейти в направлении окружающей среды. Обычно субъект переводит вовне то, за что не может сам отвечать, за что не берет ответственности, в особенности за свои эмоции и аффекты. На­пример, такой человек может считать кого-то другого очень встре­воженным, очень беспокойным или очень агрессивным, потому что не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен.
В терапевтическом процессе в первую очередь мы имеем дело с проекцией аффектов, эмоций, ответственности или в бо­лее широком смысле опыта, и трудность заключается в необходимости для пациента восстановить этот аффект или эту эмоцию, которую он пытается не осознавать, приписывая ее кому-то другому. Содержание проекции часто является чем-то до этого интроецированным. Проекции, с которыми мы встречаемся в те­рапии, выявляют, в частности, незавершенные ситуации паци­ента. Основной фокус процесса терапии — возврат человеку спроецированных на других людей, в том числе и на терапевта, чувств, убеждений, ответственности.
Ретрофлексия.
Следующее явление, которое может прервать построение или разрушение гештальта, — ретрофлексия. “Рет­рофлексия” — термин, возникший в гештальт-терапии, тогда как “проекция” и “интроекция” — термины, общие с другими научными дисциплинами.
Ретрофлексия обозначает опыт, который начинается как контакт с окружающей средой, но который возвращается к са­мому организму, то есть субъект делает себе то, что предназна­чено или было бы предназначено окружающей среде: вместо того чтобы нападать, например, он будет бить себя по руке; вме­сто того чтобы укусить, он будет грызть ногти и т. д. То, что на­зывают психосоматическими болезнями, является обычно ре­зультатом ретрофлексии. Чаще всего субъект не позволяет себе проявить именно акты агрессии в отношении истинных объек­тов, и он обращает их против своего организма, как если бы его собственный организм являлся окружающей средой. Самоубий­ство — высшая форма ретрофлексии; субъект убивает себя са­мого вместо того, чтобы убить того, кто заставил его страдать. Мыслить — это тоже форма ретрофлексии: когда я думаю, я го­ворю с самим собой, но являюсь ли я истинным адресатом сво­их слов? Это может быть здоровая ретрофлексия в той мере, в какой она позволяет мне подготовиться к действию или к общению, но если я только думаю и не говорю, то ретрофлексия парализует действие. Терапевтическая работа с ретрофлексией может быть направлена на перераспределение энергии, развер­тывание ретрофлексивного действия вовне, проявление в отно­шении окружающей среды.
Все эти модальности контакта могут быть как “здоровыми”, так и “нездоровыми”. Это зависит от того, способствуют они контакту с окружающей средой или не способствуют, гибки они или ригидны, являются они осознанными или неосознанными, позволяют ли они осуществить выбор.
Благодаря совокупности только что изложенных нами поня­тий можно гораздо яснее представить цели психотерапии. Гештальт-терапия дает возможность человеку восстановить свою спо­собность устанавливать контакт и осуществлять творческое приспособление. Это предполагает, что он будет в состоянии обес­печить идентификацию и отчуждение, требуемые в его контакте с окружающей средой.
Психоанализ ставил перед собой цель проводить анализ пси­хики, гештальт-терапия предлагает проводить терапию гештальта, иначе говоря, терапию способности субъекта формировать гештальты и разрушать их, когда они устаревают. Речь идет о том, чтобы обнаружить способность осуществить весь цикл опыта полностью, и для этого человек должен восстановить свои способности выбирать и отвергать, которые позволят ему осуще­ствить творческое приспособление.

Методы и техники гештальт-терапии

Как ни парадоксально, но гештальт-терапия опознается не­которой частью общества как профессионалами, так и неспе­циалистами по некоторым техникам, которые не являются специфическими для гештальт-метода, а иногда даже совсем не согласующимися и вообще мало или совсем не употребляемы­ми современными гештальт-терапевтами. Например, техника диалога с одним или несколькими пустыми стульями, представ­ляющими различных персонажей из жизни субъекта, в сущнос­ти, является техникой, заимствованной Перлзом из психодрамы Морено.
Техники являются приемами, позволяющими реализовывать фундаментальный метод. В некоторых случаях техники, появ­ляющиеся в других подходах, могут найти свое место в “ящике для инструментов” (выражение М. Фуко) гештальт-терапевта, лишь бы они были совместимы с методом и приспособлены к происходящему опыту. Напомним, что гештальт-метод фоку­сируется на работе по осознанию явлений, которые происходят на границе контакта, чтобы способность осуществлять творчес­кое приспособление при контакте с окружающей средой могла восстановиться (Perls, 1969; Рудестам, 1990; Наранхо, 1995).
Будь это диадические или групповые отношения, ситуация определяется прежде всего установлением терапевтического контекста: рамок, условий встреч, частоты и продолжительнос­ти сеансов, гонорара и т. д. Все эти условия контекста на самом деле могут рассматриваться как экспериментальные, потому что они должны быть приспособлены к каждому пациенту. Во вся­ком случае, если цель терапевтического проекта состоит в вос­становлении пластичности в построении гештальтов, а терапев­тическая ситуация определялась бы неизменными правилами, которым должен подчиняться каждый отдельный пациент, име­ло бы место противоречие.
В действительности формы, которые может принимать те­рапия, с каждым новым пациентом могут меняться, так же как они могут меняться в зависимости от чувствительности и лич­ного опыта каждого терапевта — с некоторыми пациентами связь будет главным образом словесная, с другими возможно обращение к выразительным формам и невербальному обще­нию, как-то: рисунок, движение, лепка, звук и т. д.
Техники гештальт-терапии можно подразделить на две большие группы. С одной стороны, это техники диалога, ко­торый происходит на границе контакта между терапевтом и клиентом. Для этой работы необходимо полнокровное лич­ностное присутствие терапевта в диалоге; об этой форме рабо­ты говорят, что терапевт “работает собой”, использует свой опыт, свои переживания. С другой стороны, это проективные техники, такие, как работа с образами, сновидениями, вооб­ражаемым диалогом; при этом терапевт поддерживает прояв­ление и осознание клиентом своих переживаний. Техники не являются самоцелью, а лишь обозначают различные подходы и пути экспериментирования.
Экспериментирование, являясь сердцевиной метода, создает своеобразие гештальтистского способа работы. В ходе терапии субъекту предлагается не ограничиваться рассказом, а превра­тить свои слова в действия, развертывающиеся в ситуации “здесь и теперь”. Такое экспериментирование является своего рода структурой, навязанной терапевтом. Оно имеет смысл, только если оно полностью соотносится с опытом, который воспроиз­водит пациент. Экспериментирование манипулирует различны­ми параметрами, чтобы благодаря расширению поля найти в контакте новизну, восстановленные возможности идентифи­кации и отвержения, творческое приспособление. Некоторые терапевты охотно обращаются, особенно в группе, к арсеналу заранее подготовленных упражнений, которые они предлагают независимо от эволюции каждого пациента. Само собой разу­меется, клиент всегда сможет открыть в этих упражнениях что-то о себе самом при столкновении с этой безопасной ситуацией, но это мало что имеет общего с терапевтическим эксперимен­тированием, которое прямо связано с острыми ситуациями и незавершенными ситуациями каждого пациента. Эти эксперименты могут быть разного порядка, например: а) эксперимент может быть сфокусирован на росте осознавае­мого, когда терапевт предлагает, например, осознать свое дыха­ние или ту или иную часть тела (Рудестам, 1990; Энрайт; 1994, Керпег, 1987); б) эксперимент может позволить исследовать тему, изложенную клиентом в скрытой форме, например, когда тера­певт предлагает привести в действие метафору, которую он толь­ко что употребил (“Я чувствую, что грудь моя в тисках!”, “Он возбуждает во мне желание обращаться с ним, как с собакой”) (Рудестам, 1990; Польстер, Польстер, 1997).
Это исследование может пройти через усиление и акцен­тирование употребленных слов и жестов (“Не можете ли вы попытаться повторить мне это, усиливая жест, который вы едва уловимо делаете?”). В экспериментировании могут быть об­наружены модельные условия, позволяющие получить инфор­мацию о том, что произойдет в определенных ситуациях, ко­торые трудно или невозможно смоделировать в действии. Тогда привлекаются некоторые формы проекции, чтобы исследовать фантазии, катастрофические ожидания, незавершенные или “застывшие” ситуации, разрешение которых кажется невоз­можным.
Экспериментирование также предоставляет возможности для исследования разных типов границ собственного “я” и кон­такта: пределов проявления себя, границ самовыражения, привычек, порогов ощущений и телесных движений, ценностей и т. д. Использование фантазии позволяет расширить области эксперимента, опробовать новое поведение в безопасных усло­виях (Рудестам, 1990; Польстер, 1999).
Одним из наиболее известных инструментов гещтальт-терапии является эксперимент с “пустым стулом”. Организуя ди­алог между двумя различными частями личности, терапевт поддерживает выражение различных чувств до тех пор, пока не наступает интеграция противоположных, конфликтных, так сказать, непримиримых сторон личности человека.

Здесь и теперь

Если и существует понятие, которое ассоциируется с гештальт-терапией до такой степени, что иногда становится ее лозунгом, то этим понятием является “здесь и теперь”. Но я ду­маю, что смысл этого понятия был понемногу изменен по срав­нению с его первоначальным значением. Это не правило, ко­торое надо было бы втолковывать клиенту, а инструмент для работы, находящийся в распоряжении терапевта. Действитель­но, речь никоим образом не идет о том, чтобы считать, что прошлое не интересно и что будущее — всего лишь фантазия; вопрос в том, чтобы сконцентрировать внимание пациента на том, что “именно теперь ты вспоминаешь” или что “именно теперь ты предвосхищаешь события”. Это воспоминание, ко­торое приходит теперь, освещает настоящее новым светом, так же как настоящее освещает воспоминание, пришедшее ему на­встречу.
Если экспериментирование может открыть доступ к неко­торым решениям и к осуществлению творческих контактов, то произойти это сможет только в настоящем. Незавершенные ситуации прошлого, если они могут найти завершение в на­стоящем, конечно, не встретят ни соответствующих партнеров, ни соответствующих временных обстоятельств, но в “теперь” они смогут помочь создать модальности контакта, которые изменят опыт клиента. Действительно, большая часть перво­начальной проблематики страдания, изложенной клиентам и, связана с устаревшим характером их способов отвечать на си­туации. Центрация на “теперь” предполагает обновление функ­ции “Оно” ситуации, а значит — иное осмысление характерис­тик ситуации в их проприоцептивных и перцептивных составляющих, в выработке творческого приспособления к но­вому.
Именно на этом основании Перлз мог сказать, что “ничего не существует, кроме настоящего”, зная, что это настоящее со­держит в себе прошлое и будущее. Таким образом, не всегда не­обходимо совершать возвращение в прошлое, потому что оно здесь заключено в опыте, который происходит на наших глазах (Perls, 1969; Энрайт, 1994).

Работа со сновидениями

Перлз достиг славы в последние калифорнийские годы жиз­ни именно благодаря своему подходу к работе со сновидениями. Он рассматривал тогда различные элементы сна как проекцию отдельных частей личности сновидца. Речь шла об обнаруже­нии “экзистенциального послания”, с которым спящий обра­щается к самому себе, например, через импровизированные диалоги между различными элементами сна как одушевленны­ми, так и неодушевленными. Для этого субъекту предлагалось последовательно идентифицировать себя с разными элемента­ми сна таким образом, чтобы присвоить обратно свои проек­ции. Во сне может вскрываться один из важных тупиков, кото­рый стремится разрешить невротик (Perls, 1969).
Часто можно было упрекнуть Перлза за театральный и по­верхностный характер этого взгляда на сны, который прерыва­ет контакт субъекта с внешним миром вообще и психотерапев­том в частности в угоду центрации на внутрипсихическом. Именно по этой причине, основываясь на работах Пола Гудмена, Изидор Фром предложил другой подход к работе со снами.
Сон анализируется в контексте, который в свою очередь яв­ляется контекстом терапии; подчеркивается тот факт, что лич­ный сон рассказан данному терапевту в данный момент терапии. Рассказать сон своему терапевту — это значит поведать ему что-то такое, чего сам клиент не знает и не сумел бы ему рассказать по-другому. Содержание сна тогда рассматривается как постро­енное в основном из ретрофлексивного материала и прежде все­го из ретрофлексии, возникших в течение предыдущего сеанса, которые, таким образом, пытаются проявиться сначала во сне, а потом в пересказе сна данному адресату. Терапевт уделяет осо­бое внимание снам, которые снились ночью, следующей за сеан­сом. Но сон может быть также “построен” ночью, предшествую­щей сеансу, как своего рода подготовка к будущему сеансу. Сон, таким образом, благодаря Изидору Фрому находит свое место сре­ди средств, дающих возможность работы с явлениями границы, контакта и нарушениями функций границы.

Телесная работа

Гештальт-терапию иногда относят к формам “эмоциональ­ной”, “психотелесной” терапии, или, если сказать более совре­менно, к “соматотерапии”. Действительно, телесные и эмоцио­нальные проявления опыта субъекта почти всегда присутствуют в терапевтическом процессе, предлагаемом гештальт-терапией, но это отнюдь не значит, что гештальт-терапия хочет считать себя телесной терапией или следовать моде дня. Все объясняет­ся гораздо проще: гештальт-терапевт старается подойти к опы­ту пациента во всей его целостности. Это значит, что терапевт принимает в расчет телесные и эмоциональные измерения, так же как когнитивные, интеллектуальные, поведенческие, связан­ные с воображением и сновидением, экспрессивные и другие характеристики пациента, с которыми терапевт работает, и что он может пользоваться этими измерениями, чтобы войти в контакт с пациентом (Керпег, 1987).
Но это также значит, что терапевт не разделяет то, что мы при­выкли разделять: например, что “тело” — это одно, а “ум” — это другое. “Тело” или “эмоция” представляет собой частные модаль­ности опыта человека. При патологических процессах эти модаль­ности иногда носят фрагментарный или изолированный харак­тер, и, безусловно, их не следует рассматривать по отдельности, если мы хотим помочь человеку восстановить их единство.

Области применения

Гештальт-терапия является универсальным подходом в силу того, что в основе гештальт-терапии лежит универсальный прин­цип контакта организма с окружающей средой. У гештальт-тера­пии есть наиболее проработанная из всех терапевтических подхо­дов философская база, что позволяет гибко применять ее в различных практических областях, сохраняя базовые принципы. Гештальт-терапия практикуется как в форме индивидуальных, так и в форме групповых занятий. Процедура терапевтических сеан­сов предполагает заключение контракта между терапевтом и кли­ентом или группой относительно частоты встреч (обычно один раз в неделю), длительности занятий (обычно один час для индивиду­альной работы) и других зон ответственности (финансовые отно­шения, место, ограничения), В процессе работы контракт может уточняться или изменяться. В гештальт-терапевтической работе очень важным является четкое представление об ответственности терапевта и клиента. Медицинская модель ответственности, в со­ответствии с которой терапевт полностью отвечает за жизнь и здо­ровье пациента, для эффективной работы гештальт-терапевта яв­ляется невозможной, поскольку его работа направлена на повышение зрелости и самостоятельности человека.
Гештальт-терапия в клинической практике успешно приме­няется на различных этапах психотерапевтической работы и с раз­личными состояниями пациентов, Ограничения гештальт-терапии связаны с ограничениями возможностей осознания пациента. Работа возможна с пациентами даже в достаточно тяжелых со­стояниях. При шизофрении и психотических расстройствах гештальт-терапия вполне применима на этапах становления ремис­сии для поддержания максимально возможной адаптации к социальной жизни в периоды между приступами заболевания. Результатом работы является большая осознанность и произволь­ность социального поведения пациентов (Pagan, Shepherd, 1970; Хломов, 1995; Немиринский, 1999).
При работе с невротическими расстройствами и расстрой­ствами личности гештальт-терапия может быть основным ме­тодом психотерапевта. Правда, это подразумевает достаточную длительность работы, которая может продолжаться даже в те­чение нескольких лет. Особенно это характерно для работы с нарушениями личности, поскольку изменения личности про­исходят постепенно. В этом случае терапевтическая поддержка направлена на процесс автономии, взросления клиента, на по­иск и освоение собственных психологических ресурсов, повы­шение его ценности, нормализацию эмоциональной жизни, оптимизацию контактов с окружающим миром. Методы гештальт-терапии позволяют оказывать поддержку при посттравматическом синдроме, острых кризисных состоя­ниях, облегчают проживание травмирующей ситуации, позво­ляя построить новые ценности, приспособиться к изменениям в жизни.
При работе с зависимостями гештальт-терапия, основанная на достаточно разработанной теории зависимости, предостав­ляет наиболее универсальный подход и широко применяется в центрах анонимных алкоголиков, анонимных наркоманов, созависимых, эмоционально-зависимых лиц. Гештальт-терапия подразумевает добровольное участие человека в терапии и позволяет развить в этом случае способность к самоподдержке, принятию адекватной поддержки от других людей, укрепить личность человека. Особенность психосоматических нарушений проявляется в нарушении целостности, разделении телесных и психических процессов. В гештальт-терапии работа направлена на интегра­цию этих процессов, осознание психологического значения симптомов, восстановление эмоциональных переживаний. Возможность использования в работе множества невербаль­ных техник, таких, как игры, лепка, рисунок, игрушки, делает гештальт-терапию весьма эффективной в работе с детьми раз­ного возраста и с подростками. Успешно осуществляется рабо­та с такими нарушениями контакта ребенка с миром, как патологические страхи, агрессия, застенчивость, капризы (Окландер, 1997).
Гештальт-метод применяется не только в психотерапевти­ческой практике, но и в других областях практической психо­логии, таких, как психология образования и организационное консультирование (Фюр, 1995; Nevis, I988).

Подготовка специалистов

Система подготовки гештальт-терапевтов в России прово­дится сейчас в нескольких специализированных центрах и институтах. Программа Московского гештальт-института соотносится с соответствующими программами Европейского гештальт-сообщества и сертифицируется международным дипло­мом. Подготовка гештальт-терапевтов проводится в дополнение к основному образованию в области психологии, психотерапии или психиатрии. Для получения квалификации гештальт-терапевта необходимо пройти полную программу обучения, кото­рая включает в себя подготовительную ступень (сто часов; один годили менее), базовую дидактическую подготовку (вторая сту­пень — двести часов в течение двух лет). В подготовку входит также собственная психотерапия терапевта (пятьдесят часов) и супервизия профессиональной работы выпускника (также пятьдесят часов). Таким образом, общее время подготовки первой-второй ступени и получения квалификации составляет при­мерно три года.
Первая ступень подготовки гештальт-терапевтов посвяще­на знакомству с философией и методологией гештальт-терапии, с ее основными понятиями и принципами. Но главное, на пер­вом году обучения участники получают необходимые профес­сиональные навыки и обучаются техникам, которые они могут использовать в своей работе. Это связано с запросом на дости­жение практического эффекта. То есть обучение организовано таким образом, что, пройдя первую ступень, обучающиеся по­лучают некоторые специальные знания и умения (ведения кли­нической беседы, работы с детскими проблемами, использова­ния рисунка и других художественных средств и т. д.), которые эффективно работают в рамках гештальт-подхода, но могут быть использованы самостоятельно.
Вторая ступень обучения направлена на профессиональную подготовку гештальт-терапевтов. Она представляет собой базо­вый курс теории и практики гештальт-терапии в объеме двух­сот часов (восемь учебных сеансов в течение двух лет). Этот учебный цикл позволяет углубить одновременно с помощью соб­ственного опыта и дидактическим путем работу над собой при помощи гештальт-терапии, а также ознакомиться с практичес­кими и теоретическими основами метода.
Четыре занятия посвящены базовому теоретическому образо­ванию в области гештальт-терапии; они включают в себя демонст­ративные сеансы и работу с группой с последующим процесс-ана­лизом. Основными темами являются история, базовые понятия и принципы гештальт-подхода (организм и среда, единство опы­та, феноменология и холистический подход, осознание, фигу­ра и фон, “здесь и теперь”, контакт, граница контакта, цикл опыта, творческое приспособление, теория личности, сопротив­ление, основные типы прерывания контакта, терапевтические механизмы, процесс-анализ, терапевтическая позиция, терапев­тические отношения, супервизия, профессиональное самосо­знание). Затем обучающихся более подробно знакомят с различ­ными прикладными областями гештальт-терапии, что облегчает выбор ими специализации.
Основные темы второй половины цикла: творческие мето­ды в гештальт-терапии (парадоксальные методы, арт-терапия, работа с рисунками, сновидениями и метафорами); работа с те­лесностью в гештальт-подходе (телесная модальность контак­та, отчуждение и пробуждение телесности, динамика телесных переживаний в личной истории, симптом, работа с психосоматическими нарушениями); семейная гештальт-терапия (гештальт-интерактивный цикл опыта, гештальтистский и системный подходы, работа с парами и малыми системами); организационное гештальт-консультирование; гештальт-тера­пия в клинической практике (анализ ранних нарушений, ге­штальт-терапия в работе с эндогенными расстройствами, ге­штальт-терапия в пограничной клинике, работа в наркологии и др.); интегративный подход гештальт-терапии (гештальтистское и другие направления в психотерапии, логические уровни психотерапевтического процесса).
Большое значение придается самостоятельной практике, личной работе в малых учебных группах, в которых обучающи­еся под наблюдением супервизора самостоятельно проводят терапевтические сеансы и процесс-анализ. В ходе обучения им необходимо пройти не менее пятидесяти часов личной психо­терапии. На второй ступени подготовки обучающиеся получают спе­циализированные знания и навыки. Они выбирают направле­ние гештальт-терапии, в котором хотели бы специализировать­ся, после чего обучение осуществляется по особым программам. На всех ступенях учебу проводят ведущие сотрудники Москов­ского гештальт-института, сертифицированные в области ге­штальт-терапии (Германия, Франция).

Библиография

Мазур Е. С. (1996) Концепция незавершенных действий в гештальт-терапии //Гештальт-95. Сборник материалов Московского гештальт-института за 1995 год. — М.: МГИ.
НаранхоК. (1995) Гештальт-терапия. -Воронеж: Модэк.
Немиринский О. В. (1999) Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике // Гештальт-98. Сборник материалов Московского гештальт-института за 1996 год. — М.: МГИ.
Окландер В. (1997) Окна в мир ребенка: Руководство по детской психотерапии. — М.: Класс.
Перлз Ф. С. (1996) Гештальт-подход и Свидетель терапии. — М.: Либрис.
Перлз Ф. С, (1997) Внутри и вне помойного ведра // Перлз Ф. С., Гудмен П., Хефферлин Р. Практикум по гештальт-терапии. — М.: Академия, СПб.: XXI век.
Польсгер И. (1999) Обитаемый человек. — М.: Класс.
Польстер И., польстер, М. (1997) Интегрированная гештальт-терапия: Контуры теории и практики — М.: Класс.
Резник Р. (1997) Интервью британскому гештальт-журналу // Гештальт-96. Сборник материалов Московского гештальт-инстатута за 1996 год. — М.: МГИ.
Робин Ж.-М. (1996) Гештальт-терапия. — М.: МГИ.
Рудестам К. (1990) Групповая психотерапия. — М.: Прогресс-Универс.
Фром И. (1995) Гештальт-терапия и гештальт // Гештальт-94. Сборник материалов Московского гештальт-института за 1994 год. — М.: МГИ.
Фюр Р. (1995) Тезисы о гештальт-педагогике // Гештальт-94. Сборник материалов Московского гештальт-института за 1994 год. — М.: МГИ. Хломов Д. Н. (1995) Психотерапевтический анализ реабилитации лиц с алкогольной зависимостью // Гештальт-94. Сборник материалов Московского гештальт-института за 1994 год. -М.: МГИ.
Энрайт Д. (1994) Гештальт ведущий к просветлению. — СПб.: Центр гуманистических технологий “Человек”.
Pagan J., shepherd!. (1970) Gestalt Terapy now. — N. Y.: Herper & Row.
Kepner J. (! 987) Body process, a Gestait Approach to working with the Body in Psychotherapy. — N. Y.: Gestalt Institute of Cleveland Press.
Nevis E. (1988) Organization consulting: a Gestalt Approach. — N. Y: Cleve­land Press.
Perls F. (1942) Ego, Hanger and Aggression: a revision of Freud’s theory and method. — London: Durban.
Perls F. (1969) Gestalt Therapy Verbatim. — Moab: Real People Press.
Perls F., hefferun R., goodmen P. (1951) Gestalt therapy. — N. Y: Julian Press.
Wheeler G. (1991) Gestalt reconsidered. — N. Y

Гештальт-терапия и психоанализ

Автор admin Опубликовано: декабря - 15 - 20110 коммент. »

Гештальт-терапия и психоанализ: терапевтические подходы к сопротивлению и защитным механизмам

Лекция

Булюбаш И.Д.

Рассматривая этот вопрос, нам придется пользоваться двумя видами терминологий — терминологией психоанализа и терминологией гештальт-терапии. Прежде всего отметим, что в литературе термины сопротивление и защита нередко используются, как синонимы. Однако необходимо подчеркнуть, что эти термины принадлежат различным теориям. Сопротивление — теории терапевтических отношений, интеракционному подходу, а концепция защитных механизмов связана в психоанализе со структурной моделью психического аппарата (интрапсихический подход). Защитные механизмы, как бессознательные процессы формируют основу многообразных проявлений сопротивления.

Сопротивление и защита относятся к тем силам в психике больного, которые противодействуют целям терапии. Пациенты, обращающиеся за помощью, и выражающие свою готовность принимать участие в терапии, мотивированы стремлением облегчить невротические симптомы или решить проблему и на рациональном уровне готовы сотрудничать с терапевтом. Однако любой пациент, независимо от того насколько сильна и реалистична его мотивация, проявляет амбивалентность в своем желании вылечиться. Его эмоциональные симптомы обычно связаны с бессознательными конфликтами, состоящими из травматических воспоминаний, конфликтующих импульсов и болезненных аффектов. Те же силы, которые вызывают симптомы у пациента, препятствуют осознаванию воспоминаний, чувств и импульсов пациента. Эти силы противодействуют намерениям терапии, которая стремится вернуть эти болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. В терапии всегда требуется мужество, чтобы оказаться лицом к лицу с тем эмоциональным дистрессом, который приносит болезненные воспоминания и чувства пациенту. И не удивительно, что пациенты сопротивляются процессу терапии.

Сопротивление — это термин, относящийся ко всем силам в психике пациента, которые противодействуют психотерапевтической работе, связанной с неизбежностью болезненных ощущений.

Фрейд считал, что сопротивление как клиническое явление тесно связано с целым рядом защитных механизмов Эти механизмы вырабатываются и используются в опасных для человека ситуациях, особенно, когда опасность возникает в результате прямого и свободного выражения бессознательных сексуальных или агрессивных желаний в сознании и поведении. Сопротивление — это краеугольное понятие в психоанализе, ему посвящены книги, доклады и разговоры между коллегами, им часто объясняются неудачи в терапии.

Итак, сопротивление обычно относится к изменению, которое сознательно желаемо, но бессознательно страшит. Это часть терапевтического процесса. Любая форма поведения может стать сопротивлением, если она достигает определенной силы.

Существуют различные категории сопротивления. Первая — трансферентное сопротивление или сопротивление переноса. Такое сопротивление возникает, когда пациент начинает испытывать сильные чувства к своему терапевту. Но интенсификация переноса до определенной силы становится сопротивлением сотрудничеству между терапевтом и клиентом. И чувства, которые содержатся в позитивном или негативном переносе могут тормозить интеллектуальное сотрудничество.

Эти чувства могут полностью изменить направление лечения, отвлечь пациента от рациональной цели раскрытия и разрешения тех конфликтов, которые привели к возникновению его симптомов. Трансферентные сопротивления возникают из сильных позитивных или негативных трансферентных отношений. Пациенты с эротическим трансфером могут стремиться к сексуальным отношениям с терапевтом, или же демонстрировать сопротивление, для того чтобы избежать в таком трансфере осознания сильного сексуального влечения. Нарцистические и зависимые пациенты могут страстно желать восхищения собой, признания и поддержки вместо осознания своих действий. У пациента может возникнуть негативный трансфер, исполненный ненависти и желания унизить терапевта, вместо того, чтобы попытаться понять источники своей агрессии.

Другой вид трансферного сопротивления — связан с отреагированием. Например, при негативном трансфере по отношению к терапевту, такие пациенты могут найти партнеров за пределами лечебного процесса, на которых они перенесут и реализуют свои чувства, вместо того, чтобы обсуждать их во время терапевтических сеансов. Сопротивлением выздоровлению является и вторичная выгода от заболевания. Привыкая к льготам и удобствам приносимым их болезнью, некоторые пациенты не желают расставаться со своими симптомами.

Еще один вид сопротивления связан с наличием “защитных механизмов”, которые помогают освободиться от болезненных чувств и воспоминаний.

Защитные механизмы — это такие маневры и способы мышления и поведения, к которым прибегает мозг, чтобы избавиться от болезненного эмоционального материала. Защитные механизмы пациента — это очень важный источник сопротивления в психотерапии.. Анна Фрейд в своей книге “Эго и защитные механизмы” описала функционирование многих таких защитных маневров. Я думаю, что нет необходимости подробно говорить о каждом из них, поскольку сейчас это, наконец-то, входит в учебные программы по психологии и психотерапии. Широко известны — вытеснение или подавление, отрицание, смещенная реакция, обратное чувство, рационализация, проекция,  регрессия, сублимация, девальвация, примитивная идеализация.

По сравнению с другими подходами, и особенно психоанализом, гештальтисты уделяют сопротивлению сравнительно мало внимания. Однако это понятие, пришедшее из психоанализа, тем не менее в гештальт-терапевтами используется, хотя и отрицается как присущий гештальт-терапии термин термин. Энрайт, например, считает, что это понятие для чистого гештальта не нужно, Польстеры же спокойно и без оговорок им пользуются. А поскольку при сравнении двух моделей психотерапии по отношению к тому или иному вопросу трудно найти адекватную замену термину (его в другой модели может просто не существовать), воспользуемся им и мы. Некоторой аналогией понятию защитные механизмы в гештальт-терапии является прерывание контакта со средой. Для того, чтобы понять, что означает прерывание контакта, рассмотрим модель гештальт-терапевтического процесса.

Неким универсальным способом взаимодействия человека с окружающей средой является переживание. В этом смысле чувство это — целостный сигнал об отношении потребности и среды. Для того чтобы переживать организм должен поддерживать в себе определенный уровень возбуждения, необходимый для обнаружения в среде предмета потребности. Но к сожалению человеческий организм обладает способностью к не только к саморегуляции, но и к самоманипуляции. Самоманипуляция — способ прекратить нормальный цикл обнаружения и удовлетворения потребности. Это бывает, если человек обнаруживает болезненные или запретные чувства, не обнаруживает чувств вообще и, соответственно, не может сориентироваться, считает, что потребность должна удовлетворяться другими людьми или направляет свои чувства и импульсы не в среду, а на себя. Избегая обнаружения этих чувств и переживаний — человек пытается как бы не опознавать сигнал светофора или дорожные знаки. Это и есть прерывание контакта со средой.

Стиль жизни человека во многом зависит от того, какие приоритеты у него устанавливаются в его специфических способах прерывания взаимодействия со средой. Эти способы прерывания контакта обычно приводят к потере функции выбора.

Слияние — механизм защиты фиксированный у тех, кто не переносит различий, стараясь умерить неприятные переживания нового и чуждого. При этом нет разницы между Я и не-Я, различий между фигурой и фоном, нет возникающей фигуры собственной потребности. Одна из проблем слияния — ненадежность основы отношений. Два человека не могут думать и чувствовать одинаково. Слияние же — это своего рода игра, в которой скованные одной цепью партнеры заключили соглашение не спорить. Сам факт негласного договора может быть обнаружен постфактум., если один из участников нарушает установившиеся правила, а второй недоумевает, один негодует, второй испытывает чувство вины. Но человек может пренебречь различиями ради важной цели. Такой шаг отличается от слияния, как прерывания контакта, поскольку сделан по собственному выбору.

При интроекции человек пассивно принимает то, что предлагает среда. Он прилагает мало усилий, чтобы определить свои потребности и желания. В соответствии с перлзовской пищевой метафорой, он “проглотил” все ценности своих родителей, школы и среды и ждет, что в жизни все будет дальше как было. Когда мир или ситуация вокруг него начинает изменяться, он использует свою энергию не на изменение ситуации, а на поддержание интроецированных ценностей.

При интроекции к минимуму сводится различие между тем, что человек заглатывает целиком и тем, чего он на самом деле хочет (если он вообще замечает эти отличия). Даже когда интроекция успешна, то есть между ней и жизнью есть согласие, человек утрачивает собственный выбор, т.е. его функция выбора не работает. Нейтрализуя собственные чувства, человек избегает агрессии, необходимой для изменения того, что существует. Он ведет себя так, как будто все существующее незыблемо, и он должен воспринимать все как есть и ничего не менять. Из новых впечатлений он выделяет только то, что соответствует прошлому опыту. При интроекции неприятие неизбежных различий между людьми на самом деле является непереносимостью агрессии, которая нужна для обновления организма. Нетерпение заставляет человека немедленно все сглатывать, лень не позволяет делать работу, требующую больших усилий, жадность стремится получить все как можно больше и быстрее. Все эти тенденции ведут к интроекции. Когда в процессе терапии интроективный пациент мобилизует свою агрессию, он начинает остро чувствовать накопленную горечь. И это понятно, ведь он проглотил много из того, что было для него несъедобным. Для многих это позиция жертвы. В то время,. как горечь просто констатирует факт, агрессия побуждает к изменению. Если интроекция — ведущий механизм прерывания контакта, пациент обычно знает только то, что он не хочет и от чего хочет избавиться. И только потом, через бунт нежелания, научившись протестовать и освободившись от неприемлемого и чужеродного, приходит к осознаванию желания.

Следующий защитный механизм или тип прерывания контакта, прерывания возбуждения направленного в среду — проекция. Ее определение близко к этому же защитному механизму, который описан в психоанализе.

Человек прибегает к проекции, когда не может принять свои чувства и поступки, потому, что не должен чувствовать и поступать так. Это “не должен”, конечно, интроекция и в этом смысле проекция всегда сидит на базе какой-нибудь интроекции. Чтобы решить эту проблему, человек не признает свои собственные чувства и поступки, а приписывает их другим. В результате возникает разница между тем, что он знает о себе и его реальными чувствами и действиями. Так подозрение о том, что кто-то не любит его в большинстве случаев может быть основано на неприятии того, что он сам так относится к другим людям. Или представления об отвержении другими могут быть проекцией собственного неосознанного их отвержения. В проекции человек осознает импульс и осознает объект в среде, но не отождествляет себя со своим намерением и не осуществляет его, так что он теряет ощущение того, что это вообще его импульс. Вместо действия он прерывает возбуждение и стоит неподвижно, ожидая решения своих проблем извне. Однако, проекция не всегда противоречит контакту. Проецирование — это еще и способ нормальная человеческая реакция, с помощью которого й человек узнает о мире. Ведь его предположения о другом могут быть не лишены оснований. А его деятельность во многом построена на планировании и предвидении ситуации.

Патологическим этот механизм становится тогда, когда возникает фиксация и теряется сознавание.

Ретрофлексия — это делание себе того, что человек первоначально делал, пытался или хотел делать другим людям или с другими людьми. Энергия его возбуждения перестает направляться наружу, туда, где он манипулирует людьми и объектами. Вместо этого, он подставляет себя и его личность делится на действующего и испытывающего воздействие. В психоанализе этот способ защиты описан как “обратные чувства”. Это происходит в результате встречи с препятствием, оказавшимся непреодолимым. Но оно сначала оказывается непреодолимым. А потом начинает казаться непреодолимым при фиксации этого способа прерывания контакта. Вспышки, горячность, крики или драки детей последовательно искореняются родителями. Интроекция “Я не должен злиться на них” направляет импульс на себя и создает ретрофлексивную оборону, поворачивая гнев на самого индивида и превращая его в вину.

Полезная функция ретрофлексии состоит в сдерживании деструктивных импульсов, временном ограничении, соответствующем содержанию ситуации. Однако, если ретрофлексия становится особенностью характера, возникает ступор из-за противоположных стремлений человека. Тогда естественная задержка спонтанного поведения, временная и разумная, закрепляется в отказе от действия. Освобождение от ретрофлексии состоит в поиске какого-то иного, применимого к жизни, реального поведения, направленного в среду.

Дефлексия — способ снятия напряжения контакта. Это разглагольствование и вышучивание, избегание прямого взгляда на собеседника, реплики не по существу, банальности и общие фразы, минимум эмоций вместо живых реакций. Поведение не достигает цели, оно вяло и неэффективно. Его отношения с людьми не приносят того, чего он больше всего ждет. Иногда, такое поведение полезно, поскольку есть ситуации, вызывающие слишком большой накал страстей, которого следует избегать (язык дипломатии).

Принципиальные различия психоанализа и гештальт-терапии в терапевтических подходах к сопротивлению заключаются в следующем.

1.В психоанализе всякая мотивация бессознательна и пациент не знает своих мотивов. Терапевт узнает мотивы пациента, или рассказывает ему их в своей интерпретации. Гештальт-терапия признает намерения пациента принципиально сознаваемыми. Терапевт не обладает каким-то дополнительным знанием о намерениях пациента. Он готов помогать ему в процессе сознавания этих намерений. В психоанализе клиент принимает интерпретацию терапевта, а в гештальт-терапии клиент сам пересматривает свои взгляды на реальность, сознавая ее в присутствии терапевта и условиях, которые создает терапевт для этого сознавания. Терапевт не является человеком, знающим клиента больше, чем он сам.

2.В психоанализе акцентируются мотивы и чувства перенесенные из прошлого, стимулируется и интерпретируется трансфер. В гештальт-терапии — отношения терапевта и клиента — это реальные отношения двух людей. В терапии гештальтист акцентируется на сознавании подавления чувств и импульсов, отхода от участия в жизни, избегания контакта и опыта. Трансферентная тенденция воспринимается им только как частный вид проективного механизма.

Необходимо заметить , что в последние годы аналитический подход в значительной степени приблизился к подходу гештальт-терапии. Закончился период “интерпретационного фанатизма”, при котором аналитик реконструировал события прошлого и превращал пациента в эксперта принимающего интерпретации аналитика о происхождении своей болезни лишь на уровне интеллекта. Анализ терапевтического взаимодействия “здесь и сейчас” стал занимать намного больше места по сравнению с реконструкцией событий детства. Фокус внимания аналитика сместился с вопроса “Что говорит материал предоставляемый пациентом о его прошлом?”, к вопросу “Что происходит сейчас?”.

И все же, в психоанализе, интерпретационная работа с защитными механизмами является основной частью психотерапевтического лечения. Терапевт стремится интерпретировать защитные механизмы, которые затемняют старые конфликты, так чтобы пациент мог вновь на собственном опыте, но уже сознательно, пережить старые запретные импульсы и воспоминания, страхи и разочарования, а также все болезненные аффекты, связанные с ним. Терапевт диагностирует сопротивление, выявляя то препятствие, которое стоит на пути свободных ассоциаций пациента.

Важно, что сначала пациент знакомится со своим собственным сопротивлением. Он должен признать и испытать на собственном опыте работу сопротивления и только после этого ее можно интерпретировать. Поэтому аналитик должен позволить сопротивлению стать демонстрируемым, вмешиваться с тем, чтобы увеличить сопротивление, увеличивая его демонстративность. Кроме того он должен прояснять мотивы и формы сопротивления. Здесь он выясняет какой болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться, что является причиной этого аффекта, какова форма выражения сопротивления этому аффекту.

1. Необходимо признать вклад реальности в сопротивление

2.1.Интерпретируя сопротивление, аналитик проясняет, какие фантазии и воспоминания лежат в основе аффектов и побуждений, стоящих за сопротивлением. Кроме того, он занимается историей и бессознательными объектами данных аффектов и побуждений. Все это носит характер тщательной проработки. Важно осознать, что лишь небольшой фрагмент работы может быть доведен до конца в течение одного сеанса. Множество сеансов закончатся всего лишь с неясным сознанием того, что работает какое-то сопротивление. И все, что аналитик может делать — это указывать пациенту на то, что он чего-то избегает. Иногда он сможет прояснить только аффект, да и его не полностью, иногда историческое прошлое, иногда форму. 3.Пациент должен признать и испытать на собственном опыте работу сопротивления и только после этого ее можно интерпретировать.

4. Он должен признать и испытать на собственном опыте работу сопротивления и только после этого ее можно интерпретировать.

Что же в гештальт-терапии, в отличие от психоанализа? Работа с прерыванием контакта в гештальт-терапии происходит в каждой сессии.

В гештальт-терапии сопротивление рассматривается не только, как барьер, который нужно убрать (как в психоанализе), но и как созидательная сила, помогающая преодолевать жизненные трудности. Поэтому работа гештальт-терапевта не ограничивается только концентрацией внимания на сопротивлении. Сопротивление рассматривается им в основном как способ прерывания контакта с окружающей средой (в психоанализе этому примерно соответствуют защитные механизмы), способ в котором концентрируется энергия пациента, которая могла бы пойти на действия по достижению цели. И поэтому энергия сопротивления не преодолевается, а используется.

Пример. В работе с двумя стульями клиентку просят поговорить от имени свекрови, с которой она в хроническом конфликте и к которой она не может выразить свои чувства.

  • ·  П. Не хочу (твердо).

Т. Звучит как не буду. (Воспринимает ситуацию как некоторую, энергетически заряженную реальность, не интерпретирует тенденции)

П. Да, не буду

Т. Скажите ей, что вы не будете ею

П. Я не буду такой как Вы ненавидящей. Злой…да злой …

Т. А какая ты сейчас?

П. Задумывается… Я злюсь… я ее ненавижу

Здесь терапевт стимулирует выражение прямого импульса, возвращая пациентке ее проекцию. Эта работа идет в обход сопротивления с использованием его блокированной энергии.

Каковы терапевтические подходы к механизмам прерывания контакта?

Противоядием против слияния может быть хороший контакт, дифференциация и проговаривание. Пациент должен понять, что существуют потребности и чувства, принадлежащие только ему и, что они не обязательно связаны с опасностью разобщения со значимыми для него людьми. Вопросы “Что Вы сейчас чувствуете?”, “Что Вы хотите сейчас?” могут помочь ему сфокусироваться на самом себе. Чувства, вызванные такими вопросами дают возможность не идти на поводу у общепринятых стандартов. Первым шагом становится разговор о его собственных потребностях и желаниях, сначала с терапевтом, а затем и с тем человеком, с которым связаны его ожидания. Проговаривая свои потребности, клиент может понять, чего он хочет на самом деле и найти способы достичь желаемого. Когда у него есть свои собственные цели, он не ищет слияния с другими, он свободен в движениях и больше не соблюдает “соглашение”, заключенное много лет назад.

Работа по преодолению интроекции основана на стимуляции различений между Я и Ты и созданию у пациента чувства, что выбор возможен. Есть много способов достичь этого. Самый простой, рекомендуемый Польстерами — составлять предложения о себе, которые начинаются с Я и о терапевте, которые начинаются с Ты. Или сочинять предложения, . начинающиеся с “Я думаю что”, а затем обратить внимание, какие из этих убеждений основаны на собственном опыте, а какие переняты у других людей. Любой опыт, усиливающий чувство собственного Я — важный шаг на пути освобождения от интроекции. Или освобождаться от представлений, не являющихся ассимилированными т. е. результатом собственного опыта.

Психотерапевтическая техника работы работы с проекцией основана на предположении о том, что мы сами создаем свою жизнь, и восстанавливая свою причастность к ней, обретаем силу для изменения мира. Когда проективный человек сможет представить себе, что ему свойственны некоторые качества, которые он прежде не осознавал, а замечал в других, это расширяет и поддерживает его подавленное чувство идентичности.

Это не всегда просто. Когда проекция формирует паранойяльную самозащиту, появляются серьезные трудности. Любые предложения по новому использовать свои личные качества вызывают сильнейшее сопротивление. которое может связывать руки терапевту. В такой ситуации терапевт профессионально должен вызвать у пациента доверие к себе, проявляя доброжелательность и поощряя даже незначительные успехи, потому что здесь существует очень тонкая грань между восстановлением осознания пациента и появлением враждебности. Такому пациенту очень важно быть уверенным в том. что терапевт его поймет несмотря ни на что. Овладение проективным материалом происходит только при искренней поддержке терапевта, в противном случае оно не происходит совсем.

В этом смысле терапевту необходимо хорошо сознавать свои собственные проекции.

В работе с ретрофлексией терапевту необходимо хорошо знать тот факт, что расщепление импульсов, возникающее при ретрофлексии, часто не проявляется в действиях. Для освобождения от ретрофлексии направление внутренней борьбы должно быть изменено на взаимодействие с чем-то внешним, изменение мира, ситуации жизни.

Один из способов определить, что в клиенте происходит борьба — это внимание к позе и жестам, а также чувствам направленным на себя в ситуации взаимоджействия с другим. Сдерживание движений рук, застывшая нижняя челюсть, вжимание себя в кресло, напряженная поза, поглаживание себя, раздирание платка в руках — все это может быть признаками внутренней борьбы, препятствующими направлению импульса в среду, к людям. Еще один признак — чувства направленные на себя. Терапевт может поинтересоваться кому еще, кроме самого пациента, могут быть адресованы досада или раздражение, страх или ненависть.

На первом этапе освобождения от ретрофлексии — осознается то, что и скованные руки, и сжатые челюсти, и ноги приросшие к полу, и постоянно нахмуренные брови — результат неосознанного контроля над импульсами. Для того, чтобы освободиться от ретрофлексии пациенту нужно вновь осознать как он сидит, как держит и сдерживает себя на людях. Если он знает, что происходит у него внутри, его энергия готова преобразоваться в реальное действие или фантазию. Он, может понять с кем бы ему хотелось посидеть вместе, кого обнять, кому дать в зубы, кого бояться, кому предназначена его реплика.


Созависимость в гипотезе 12 шаговой программы.

Васильева Т.Н., сотрудник Центра «12 шагов″,
доцент кафедры акмеологии МГЭИ НФ.

Со-зависимость — это болезненное состояние, характеризующееся сильной поглощенностью и озабоченностью от человека, страдающего хроническим заболеванием. Объектом внимания созависимого могут быть родственники (родители, бабушка, дедушка, ребенок), любовник, клиент, лучший друг, алкоголик, наркоман, больной умственно или физически, человек, периодически впадающий в печаль. Кто становится созависимым? Как правило, это люди с подорванным душевным иммунитетом, жертвы физического, эмоционального и сексуального насилия. Что характерно для созависимых?

  1. Замороженные чувства, а именно, они легко определяют чувства другого человека, знают почему и как эти чувства возникают у другого человека, но не могут и не хотят говорить о своих.
  2. Компульсивные действия (неосознанное иррациональное поведение). Созависимый теряет способность управлять своей жизнью, лишь реагирует на то, что делают, чувствуют, думают другие.
  3. Отрицание, самообман (различные виды психологических защит).
  4. Низкая самооценка (вплоть до ненависти к себе).
  5. Наличие психосоматических заболеваний. И еще: навязчивое состояние, контроль, навязчивая помощь, сосредоточенность на других, доминирующее чувство вины и обиды, проблемы общения, сосредоточенность на других и еще многое другое.

Характеристики созависимого поведения: неспособность веселиться непосредственно, проблемы общения (страх доверяться кому-либо), отсутствует способность понимания нормального поведения; преувеличенная потребность в одобрении со стороны других; страх принятия решения; тревожность в связи с изменениями; полярность суждения (черно-белые тоны); ложь и преувеличение в ситуациях, где легче сказать правду; страх отвержения; поиск людей, о которых можно заботиться; контроль над собой и над другими.

Как правило, созависимые вышли из неблагоприятных (дисфункциональных) семей, в которых не удовлетворялись эмоциональные потребности. Эти люди имеют «замороженные потребности», т.е. в детстве были отвергнуты родителями, старшими братьями или сестрами. И вновь выбирают тип эмоционально недоступных людей, которых стараются изменить своей любовью. Созависимые помогают всем, их притягивают люди с безвыходными ситуациями, с нерешенными проблемами. И, наоборот, добрые, постоянные и надежные люди им кажутся скучными. По данным мировой статистики 80% девочек из семей алкоголиков выходят замуж за мужчин или с химическими зависимостями (алкоголики, наркоманы) или инвалидов., 60% выбирают профессии, где нужно милосердие, но с низкой заработной платой (младший медицинский персонал, воспитательницы детских садов). Дети из семей алкоголиков составляют группу риска заболевания алкоголизмом. 50% выздоравливающих членов А.А. выросли в алкогольных семьях. В алкогольной (закрытой) семье действуют определенные правила: не говори, не доверяй, не чувствуй. И еще некоторые правила и сообщения, которые заучиваются в алкогольных и других неблагоприятных семьях. Негативные правила: делай так, как я говорю, а не делаю; будь хорошим, совершенным; избегай разрешения конфликтов; следуй указаниям; храни семейные тайны; пьянство не является причиной наших проблем; каждый член семьи должен быть потакателем (пособником) болезни. Некоторые негативные сообщения: лучше бы тебя не было; спеши вырасти и стать взрослым; будь дамой; большие мальчики не плачут; ты сам виноват; ты никогда ничего не достигнешь; ты такой хороший.

Дети в алкогольных семьях, или «цветы на скалах» хронически не получают любви. Они борются за ограниченные ресурсы (родительская забота) на поведенческом уровне, вырабатывая стили, или паттерны поведения. Есть 4 основных поведенческих роли, которые также могут сочетаться, варьировать в динамике развития семейного алкоголизма; а именно: герой, шут, козел отпущения, апатичный.

  1. Герой, сверхдостигатель - ребенок, который отвечает за все, испытывает стыд, чувство вины, пытается сделать все, чтобы никто не знал об алкоголизме родственников. Такой ребенок хорошо учится в школе, заботиться о матери, младших в семье — сестренках, братишках. Он с детства занят хозяйственными проблемами: приготовление еды, уборка квартиры.
  2. Шут, юродивый. Такой ребенок не берет ответственность на себя. При сигнале «в воздухе пахнет скандалом» он перетягивает на себя внимание. Но у шута есть и другая маска — печальная, очень тяжело переживает душевную боль.
  3. Козел отпущения - вечные противники отцов, для него взрослые — враги, не доверяют никому. В семье такой ребенок слышит постоянно, что если бы он не был таким, то отец так бы не пил.
  4. Апатичный, или потерянный ребенок. Он тихо сидит, про них не вспоминают, как правило привлекает к себе внимание либо болезнью, либо плохой учебой.

Один ребенок может совмещать в себе несколько ролей. Взрослые дети из алкогольных семей могут отличаться рядом личных проблем: «герой″ стать трудоголиком, «козел отпущения» — правонарушителем; «апатичный″ -истериком, хронически больным человеком; «шут» — или эмоционально недоступным, или закончить жизнь самоубийством.

Существуют различные типы созависимости. За одни сутки жена алкоголика несколько раз проходит по треугольнику жертва — спасатель — преследователь. Утром она ругает мужа за очередную пьянку и требует обещаний. Может перезванивать на работу вместо алкоголика и выгораживать неявку мужа на работу приездом очередных родственников или мигренью. Типичный пример компульсивного поведения. Днем обсуждает мужа с коллегами, подругами и живет ожиданиями возвращения мужа «трезвым», при этом возможны метания от окна к окну, тревога, беспокойство. Вечером — страдает от скандала, побоев (типичная жертва). А ночью или бежит за бутылкой, или вызывает врача.

Но любимая роль созависимых это мученица. В основе мученичества лежит гордыня («я — хороший, ты — плохой″) или грандиозность. Созависимые извлекают огромное удовольствие от «несения своего креста» — своей способности мириться с неудобствами, разочарованием и даже болью. Для мученицы важно быть «правой″, а не «эффективной″, т.е. добиться результата. Они производят впечатление терпимых, долгострадающих, великодушных. Глубоко внутри мученице страшно остаться одной, быть ненужной, и лучше чувствовать несчастной, чем покинутой.

Преследователь (обвинитель) — противоположность мученицы. Преследователь ругается и злится, он обрушивает свой праведный гнев на неправильных поступках других, виня их в своих несчастьях. Преследователь не берет на себя ответственность за свое несчастье, заставляя других обеспечивать им безопасность, а также спокойствие ума и души. И мученица, и обвинительница — манипуляторы, они не видят разницы между тем, что они могут контролировать, а что не могут. И там и здесь с помощью терпения (страдания) или злости идет манипуляция чувством вины.

Многие созависимые играют в потакательство или соучастницы заговора. Данная роль заключается в поддержке попыток алкоголика отрицать заболевание и всяческими путями скрывать боль. Соучастник заговора находит причины алкоголизма во внешнем мире, так как виноваты родственники, друзья, коллеги на работе. Во время обучения (базовый тренинг, 1995 г.) от московских психологов я услышала несколько крылатых фраз, которые постоянно напоминают о себе. Вот они: «в нашей стране все знают как воспитывать чужих детей и лечить алкоголиков″, и «наша страна — это алкоголики, наркоманы и их родственники». Этот тип созависимых является профессионалами в области лечения химических зависимостей. Соучастники заговора обеспокоены тем, что алкоголь и наркотики приносят ущерб людям и, вообще, нужно ввести «сухой закон». Но сама мысль о необходимости меняться лично вызывает яростное сопротивление (это у меня все хорошо, лечите его!) или по крайней мере тревогу. Эти люди «гонят» дома самогонку для жизни в деревне, заранее покупают водку или бегут за водкой, но не хотят признать, что они и только они непоследовательно поступают и уверены в том, что иного выбора у них нет.

Апатичный созависимый (живой труп) - к сожалению и эта роль имеет место быть. Такие женщины находятся в длительной депрессии, эмоциональном шоке, глубокой разбалансировке личности, у них нет надежды, смысла жизни. Многие из них часто меняют психотерапевтов, экстрасенсов, бабушек и пр. На любое воздействие «живой труп» отвечает безразличием и только в лучшем случае обидой. Чувства заморожены, ощущения сильной боли нет, возможны суициды.

Описанные роли созависимых могут сочетаться, варьировать в динамике развития алкоголизма, в течение суток. Защитные механизмы созависимых зеркально отражают психологические защиты химически зависимых родственников: рационализация, теоретизирование, проекция, вступление в прения, избегание ответа, морализирование и др. Приводимые психологические защитные механизмы рассматриваются с точки зрения концепции 12-шаговой программы психологической работы с химически зависимыми людьми. Отчасти описанные защитные механизмы проявляются в алкогольных играх, типах личностей, моделях поведения. Считаю необходимым остановиться на классических поведенческих паттернах созависимых.

1. Осуждение других. — родителей мужа. бывших жен, любовниц, их родственников.

2. Допрашивание сотрудников Центра, проверка их профессиональной компетенции. Не могу забыть джентельмена, который на первичной консультации настоятельно требовал от меня мои документы от сертификата, паспорта до точных сведений личной жизни. И второй случай: дама несколько раз пыталась заставить меня вылечить мужа от алкоголизма по фотографии, требовала «настоящих профессионалов″. обращалась с той же просьбой к членам А.А. «Допрашивающие» исчезают навсегда, так как перспектива длительного посещения групп их явно не устраивает. Есть и такие, которые пытаются выведать способы «эффективного, бесплатного и быстрого» излечения на семейных группах.

3. Покровительство, некоторые созависимые стараются «наладить личную жизнь» сотрудников, предлагая в качестве сексуальных партнеров родственников.

4. «Звездная болезнь» (грандиозность). Каждый член семейной группы в той или иной степени проходит и это. После групп часто следуют звонки относительно того, что именно психологи думают о том, или ином члене группы как главном персонаже последнего тренинга. Многие долго переживают обиду и явное негодование и редко кто мириться с мыслью, что они не говорят и не думают в свободное время.

5. Составление прожектов. Часто созависимые просят относиться к их родственникам лояльно, т.е. с любовью и лаской и только по предлагаемым ими схемам лечения вместо предлагаемых 12 шаговой программой. Многие созависимые считают должностной обязанностью сотрудников организацию совместного проведения досуга.

Выздоровление от созависимости проходит через 4 этапа.

1 этап — отрицание своей проблемы, которое поддерживается множеством защитных психологических механизмов.

2 этап — переотожествление. Как правило, данный этап возникает в результате серии психологических кризисов (ценностей, фрустрации), потеря близких, несчастный случай и др. Но для многих людей признание своей созависимости обозначает расставание с поведенческими ролями, а это довольно не просто. А с другой стороны, — присвоение ярлыка «созависимого», т.е. человека, который сам несет ответственность за свои чувства. мысли, поведение и ошибки. Ответственность может стать качеством личности лишь при соблюдении следующих условий: 1) самоотчет и самооценка; 2) предвидение последствий выбора, решений, действий; 3) критичность и постоянный контроль за своими действиями, учет их последствий; 4) стремление к реализации себя в объективном мире, 5) готовность отвечать за свои действия и 6) способность изменяться.

Признание и принятие «созависимости» имеет свои положительные стороны: 1) облегчение от того, что можно смотреть на себя более объективно; 2) можно взглянуть на свое прошлое с новых позиций; 3) возможность без страха посмотреть в будущее, где есть реальное основание для надежды.

3 этап — работа с ключевыми проблемами. Этот этап связан с эмоциональным уровнем принятия 1 шага 12 шаговой программы. Необходимо принять свою болезнь, свое бессилие перед созависимостью. Выздоровление проходит через сильную душевную боль, необходимо победить признав свое поражение. В любой ситуации необходимо воздерживаться от прежнего образа действий, старых стратегий и тактик, которые лишь затягивают решение проблемы. Надо принять, что взаимоотношениями нельзя управлять силой воли, манипулирование исчерпало себя. Манипулирование вынуждает бежать по замкнутому кругу. В здоровой семье партнер независим и автономен. Самое сложное в выздоравливающей семье научиться честно осознавать свои чувства, честно реагировать на них по возможности здоровым и адекватным поведением, и это возможно лишь при условии длительной работы в группе поддержки,

4 этап — реинтеграция — возвращение к новой целостности. Созависимый достигает принятия себя таким, каковым он является, так как любовь не нужно выпрашивать и заслуживать. Созависимый становится на путь личностного роста, в который входит самопознание, самонаблюдение, программирование профессионального и личностного роста и самореализацию.

Семейная группа ( Ал-Анон, или группа людей, живущих с химически зависимыми людьми) — открытая группа, группа самопомощи. Работа в группе включает определенные ритуалы: в начале группы проводится медитация (размышление) с чтением высказываний из книги «День за днем в Ал-Аноне» ( читает ведущий группы), затем по кругу прочитываются 12 шагов и 12 традиций, иногда девизы Ал-Анона, правила работы группы (при наличии новых членов), в конце группы — молитва о душевном покое. В настоящее время в Нижнем Новгороде работают 3 группы для созависимых, две из них работают с октября 1998 г. Тренерскую группы составляют женщины с разным опытом групповой работы по 12 шаговой программе (от одного дня до 3 лет). В настоящее время сотрудники Центра и тренеры периодически читают членам групп 44 основных лекции (созависимость, чувства, поведенческие игры, дефекты характера и др.) и более 10 факультативных. Тренеры семейных групп часто заказывают новые темы. На тренерской группе обсуждается выполнение мониторинговых заданий, используются психологические техники ( гештальт-терапия, ролевой тренинг, психодрама и др.).

Гештальт-терапия психосоматических расстройств от симптома к контакту

Автор: Немиринский
МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 1997, 1

Гештальт-терапия психосоматических расстройств: от симптома к контакту

О.В.НЕМИРИНСКИЙ

Психосоматический симптом представляет традиционную сложность для
психотерапевтов. Психотерапия имеет дело не с самим организмом, а с контактом
между организмом и средой. Известно высказывание на этот счет Ф.Перлза и
П.Гудмана: «Переживание происходит на границе между организмом и его
окружением… Переживание является функцией этой границы, и психологически
реальными являются «целостные» конфигурации этого функционирования, некий
обретенный смысл, некое завершенное действие. «Целостности» переживания включают
не «все», а лишь определенные структуры; на психологическом уровне все остальные
характеристики организма и окружения являются либо абстракцией… либо
потенциально содержащимся в переживании намеком на другое переживание. Мы
говорим об организме, контактирующем с окружающим миром, но именно сам контакт
есть простейшая и первейшая реальность…» (Реrls, Hefferline, Goodman, 1951,
р.227).
Гештальт-терапевты часто заостряют эту позицию и говорят: «Мы работаем с
контактом, а не с симптомом». Одновременно из других психотерапевтических
подходов привлекаются косвенные способы работы с симптомом, основанные на
понимании симптома как метафоры, симптома как коммуникативного послания,
симптома как способа организации поведения в социальной системе. При этом
предполагается, что если мы будем работать с патологией контакта, то мы таким
образом будем воздействовать на симптом.
При такой картине психотерапевтического процесса мы в значительной степени
работаем с симптомом вслепую, наощупь. Правда, нам помогает еще один план
анализа — знание или догадки о психологическом значении физиологических
процессов. Это помогает теснее связать патологию контакта и соматическую
патологию.
Однако я хотел бы обратить внимание на любопытное различие психотерапевта и
пациента. Часто пациент воспринимает свой симптом в качестве условного субъекта,
а мы, психотерапевты, — в качестве объекта. Что я имею в виду?
Пациент обращается с собой одновременно как «невротик» и как психотерапевт.
Сначала он создает пространство отчужденного опыта (Кеpпег, 1987), которое
фиксируется в симптоме, но затем он «оживляет» свой симптом и даже устанавливает
с ним своеобразные полумистические «отношения». Второй процесс запаздывает по
сравнению с первым; по-видимому, он является компенсаторной реакцией,
своеобразной, хоть и искаженной, попыткой интеграции.
На этом фоне задача терапевта состоит в том, чтобы вернуть пациента к его
целостной субъектности. Но каким путем мы бу дем способствовать возвращению этой
целостности? Если путем игно- рирования симптома, то это будет лишь поддержкой
саморасще- пления пациента на «я» и «мой симптом». Работать с симптомом как с
объектом? Но этим как раз занимаются фармакотерапия и
симптоматически-ориентированные подходы в психотерапии, включая современное
супертехнологичное нейролингвистическое программирование. Стремясь выйти за
рамки ограничений симпто матической терапии, личностно-ориентированные терапевты
иногда занимают внешне противоположную позицию — позицию «возвы шенной
субъектности»: работают с контактом, а не с симптомом. Однако в данном случае
ирония ситуации заключается в том, что терапевт таким образом косвенно
поддерживает расщепление на «я» и «симптом». Каков же выход из этой ситуации?
Прежде всего, необходимо выйти за рамки чрезмерного противопоставления симптома
и контакта.
Первый основной тезис данного сообщения заключается в следующем: симптом есть
ретрофлексированная форма контакта с окружающим миром.
Кроме того, при рассмотрении симптома мы сталкиваемся не только с ретрофлексией,
но и с проекцией потребностей на какой-либо орган. При этом в ходе развития
заболевания этот орган в конце концов частично отчуждается от целостного
взаимодействия организма с окружающим миром.
(Конечно же, я не исключаю роли других механизмов искажения контакта
(интроекции, конфлюенции и др.) в формировании симптоматики, а лишь акцентирую
вопрос об общей специфике психосоматического симптома, то есть о том, что делает
его именно психосоматическим симптомом.)
Позволю себе вкратце остановиться на некоторых более простых и базовых аспектах
генеза симптоматики.
Универсальным способом преодоления критической ситуации является переживание
(Василюк, 1984). Универсальным запуском патогенетического процесса является
отказ от переживания. Центральное место здесь принадлежит эмоциональному
компоненту переживания, чувству, которое служит срочным и целостным сигналом об
отношениях человека с миром и со своей жизнью. Однако чувства, как известно,
бывают неприятными, а человек — «царь природы» — обладает развитыми
способностями отвергать свои чувства, вмешиваться в процесс естественной
саморегуляции и ущемлять активность своего организма. Ущемление активности
организма приводит к появлению боли. (Кстати, это прекрасно аргументировано и
проиллюстрировано А.Минделлом (1993).) Боль есть сигнал об ущемлении активности
организма. Допустим, любимый мною человек меня все время огорчает, я его
страстно люблю. Но он меня огорчает. И я бессознательно решаю: «Лучше бы мне его
не любить. Да, наверное, я и не так уж его люблю)» Я ущемляю свое сердце, и оно
начинает болеть. Это — первая стадия соматизации, от чувства к периодической
боли. Но боль — это громкий сигнал тревоги, требующий немедленной реакции. Боль
очень трудно переносить долго. Здесь находится второй узловой пункт. Либо понять
функцию боли, услышать, что она говорит, либо идти дальше по пути отчуждения,
блокируя сознаваемое переживание боли. Для того, чтобы осуществить второе,
необходимо создать в области возможной боли «хроническое напряжение низкой
интенсивности» (Perls, Hefferline, Goodman, 1951). Это мышечное напряжение (и
соответствующее напряжение психологических структур) призвано увести человека от
сознавания своей боли, но оно должно иметь низкую интенсивность для того, чтобы
оставаться хроническим. (Возрастание напряжения приведет к боли и,
следовательно, будет требовать изменения ситуации либо, вновь, снижения
интенсивности.) Итак, вторая стадия соматизации — это путь от боли к
хроническому напряжению. Хроническое напряжение имеет ряд физиологических
последствий: нарушение метаболизма в этой области тела, увеличение секреции
одних гормонов и снижение других и тому подобные, известные врачам процессы. На
пути от хронического напряжения к манифестации какого-либо заболевания ведущую
роль уже играют физиологические механизмы, хотя и психологические воздействия
также активно влияют на этот процесс.
Таким образом, симптом — это такая форма контакта, которая, проделав
своеобразную эволюцию, утратила признаки контакта. Следовательно, для того,
чтобы симптом был вовлечен в пространство психотерапевтической работы, он должен
оказаться, как говорят гештальт-терапевты, на границе контакта, тогда он станет
подвижным.
Для пояснения этой мысли приведу пример.
Участник терапевтической группы страдает от такой фобии: он боится оказаться в
месте, значительно удаленном от туалета, то есть боится, что у него возникнет
расстройство желудка, а возможности добежать до туалета не будет, и он окажется
страшно опозоренным перед людьми. Оказываясь в подобном месте (например, на
улице незнакомого города во время командировки), он действительно испытывает
сильные позывы к дефекации.
В один из дней работы группы он попадает в эпицентр острых столкновений. Вскоре
после разворачивания этой ситуации он привстает со стула и сообщает о своем
желании на пять минут покинуть группу. Я спрашиваю у него, что с ним происходит,
и он показывает на свой живот. Тогда я говорю ему: «Давай договоримся так.
Туалет в двух шагах от этой комнаты. Если станет невмоготу, — выскочишь. А
сейчас попробуем разобраться, что же происходит с тобой в группе, что у тебя
возникают симптоматические ощущения, хотя туалет рядом».
Этот момент был решающим прорывом в терапии. И это произошло именно потому, что
симптом оказался на границе его контакта с участниками группы. Симптом заработал
в момент определенного типа взаимодействия с миром, и если теперь развернуть
контакт, «де-ретрофлексировать» его, то симптом начнет двигаться, он будет
исчезать или появляться, он будет менять свою интенсивность.
Возьмем другой пример, один из самых распространенных, — головную боль. Если
головная боль возникает во время терапевтической группы, то мы имеем прекрасную
возможность вывести этот симптом на границу контакта. Иногда бывает достаточно
попросить пациента внимательно, по очереди, посмотреть на других участников
группы и отметить изменения в интенсивности головной боли. Посмотришь одному
человеку в глаза — болит меньше. Посмотришь на другого — боль усиливается.
Посмотришь на третьего — голова начинает раскалываться от боли.
Итак, в чем здесь состоят задачи терапевта? — Главным образом, в обращении
ретрофлексии и в ассимиляции проекций. То есть в том, чтобы симптом постепенно
возвращался к исходной форме контакта.
Но прежде, чем реализовывать эти задачи, нам стоит прояснить еще две вещи.
1. Нужно обратить внимание на то, как происходит вторичная ретрофлексия, то есть
как пациент относится к своему симптому. Отношение «я» к «симптому» может дать
нам полезную информацию о содержании исходной формы контакта, до ее
ретрофлексии.
2. Необходимо обратить внимание на феномен, который можно назвать
контрсимптомом. Контрсимптом — это телесный процесс, позволяющий избегать острой
манифестации симптома и удерживать симптом в более или менее застывшем виде.
Идея существования телесного контрсимптома пришла мне в голову, когда я работал
с одной субдепрессивной пациенткой. У нее были характерные для депрессий
ощущения в области грудной клетки, сопровождавшиеся чувством тоски. Однажды я
предложил ей эксперимент, типичный для гештальт-терапии: я попросил ее следовать
за этими ощущениями и менять положение разных частей тела, «как они захотят».
Она чуть подалась вперед и нагнула голову. Пропала сдавленность в груди, и
появилось напряжение в шее. Но изменилось и эмоциональное состояние. Теперь она
испытывала нечто очень близкое к унижению. Конечно, когда я спросил у нее, как
она может избежать переживания унижения, она вернулась к прежней позе, испытывая
легкий привкус тоски.
Таким образом, у этой пациентки прослеживались два альтернативных паттерна -
тоска и сдавленность в груди, унижение и напряжение в шее. На уровне телесных
процессов наблюдалась своеобразная перекличка ощущений, «спор» двух позиций.
Если мы установили эти альтернативные позиции на телесном уровне, уже намного
легче соотнести их с соответствующими позициями во взаимодействии пациента с
окружающим миром, с другими людьми. О последнем терапевт обычно более или менее
успешно догадывается, исследуя свой контакт с пациентом. Имея же сведения о
характере внутрителесной альтернативы, мы имеем сравнительно объективный
критерий истинности наших догадок. Если наши предположения об основных
альтернативах в контактировании пациента с окружающим миром верны, то они должны
соотноситься (в реальном опыте пациента!) именно с теми ощущениями, которые
характерны для симптома и контрсимптома. В описанном случае пациентка испытывала
хроническую тоску по близости и избегала этой близости в паническом страхе
унижения.
Позвольте привести еще один пример.
Одна из участниц психотерапевтической группы страдает дискинезией желчевыводяших
путей (хотя ее мотивация участия в группе связана, скорее, с личностными, чем с
медицинскими причинами). В ходе работы группы она сталкивается с ситуацией, в
которой испытывает страх сближения с людьми и, одновременно, характерные для
указанного симптома болевые ощущения. Прожив эту «острую» ситуацию, она
испытывает большое облегчение, потепление в отношениях с другими участниками
группы, чувства радости и освобождения. Болевые ощущения исчезают. Но на
следующий день у нее начинается серия поносов и, кроме того, повышается
тревожность, возникают позывы к алкоголизации.
Я здесь вовсе не хочу сказать, что надо избегать обострения симптома. Проводя
терапию, мы неизбежно провоцируем изменения. Если симптом выходит на границу
контакта, он перестает быть статичным, он начинает двигаться. Необходимо лишь
понимать диалогическое строение личности и симптоматики и ориентироваться в
возможной динамике этой симптоматики в кульминационные моменты терапевтического
процесса.
Итак, я хотел бы выдвинуть следующие тезисы:
1. Симптом есть превращенная форма контакта, который был ретрофлексирован и
отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела.
2. 2. На уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяющий
избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем
виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо
соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с
окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.
По всей видимости, выяснение полярной структуры симптоматики наиболее уместно на
стадии, предваряющей терапевтические интервенции психосоматического плана. Сами
«терапевтические воздействия» при психосоматических нарушениях наиболее
эффективны тогда, когда план контакта пациента с окружающим миром и план его
ретрофлексивного контакта со своим телом сходятся. Как этому способствовать?
Способ, с помощью которого можно прямо работать с симптомом, разработан Фрицем
Перлзом. Ф.Перлз применял его при работе со сновидениями и называл методом
идентификации с проективным образом (Peris, 1969).
Согласно его концепции, каждый элемент сновидения — это отчужденная и
спроецированная в сновидение (в условный внешний мир) часть «я». Но патологична
лишь частичная проекция, потому что она порождает расщепление, диссоциацию,
отчуждение. Тотальная проекция не несет в себе диссоциации и даже является
основой искусства. Соответственно для того, чтобы восстановить утраченную
целостность, необходимо прежде всего претворить частичную проекцию в тотальную
путем условной идентификации с образом сновидения. Этот принцип и был реализован
Ф. Перлзом в известной технике пустого стула, хорошо знакомой психотерапевтам.
Взяв за основу идеи Ф.Перлза о способе работы со сновидениями и описанное выше
представление о симптоме как превращенной форме контакта, можно построить схему
стадий прямой работы с симптомом.
По аналогии с работой со сновидениями, первым шагом является превращение
частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом
происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.
Вторая стадия — это реконструкция личного контекста взаимоотношений. Как это
происходит? В какой-то момент терапевт интуитивно улавливает либо «сценарийный″
характер фразы, либо эмоциональный всплеск и спрашивает пациента: «Кому обращены
эти чувства?» Здесь может появиться какая-то фигура из личного опыта пациента.
Появившуюся фигуру можно «усадить» на стул (если работать в технике двух
стульев). Эту операцию можно истолковать как частичное обращение ретрофлексии.
Рано или поздно наступает третья стадия — стадия ассимиляции проекции. Ее
сущность состоит в принятии ответственности за переживание того или иного
желания или чувства, которое приписывалось органу и/или другому лицу. Это -
переломная стадия. Именно на этой стадии восстанавливается исходное переживание,
которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, превращенно выражается с
помощью этого симптома.
Четвертая стадия — стадия полного обращения ретрофлексии. Технически этот
процесс, как правило, связан с тестированием устойчивости обретенной
ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками группы, если
работа с пациентом идет в групповом режиме).
Таковы стадии прямой работы с симптомом — этапы пути от симптома к полноте
контакта с миром.
Как описанные методы работы могут быть интегрированы в целостный процесс
лечения? Оптимальным является сочетание тщательной индивидуальной работы и
группового опыта. Я предпочитаю начинать работу в индивидуальном ключе, и на
этом этапе весьма важным представляется прояснение полярной структуры
симптоматики, расшатывание жесткости симптома путем обращения к динамической
паре «симптом — контрсимптом» (здесь иногда желателен деликатный контроль со
стороны врача).
Когда формируется психотерапевтическая группа, более важным становится другой
метод. В группе пациентов с психосоматическими расстройствами групповая динамика
может развиваться медленнее обычного. На начальных этапах такой группы (конечно
же, после относительного решения проблем первичного доверия) весьма уместным
становится применение метода идентификации с больным органом как способа
фокусированной индивидуальной работы в группе. Параллельно с этим, поощряя
интерактивные процессы в группе, терапевт фасилитирует групповую динамику.
Специфичным здесь является то, что групповая динамика опирается не только на
коммуникативный уровень взаимодействия, но и на проделываемую телесную терапию.
Постепенно участники группы начинают улавливать связи между собственными
ощущениями и содержанием их взаимодействия с группой, и тогда становится легче
применять третий метод, описанный в начале данного сообщения, — метод вывода
симптома в контекст актуального контакта с участниками группы. Это уже в полной
мере работа на границе контакта, и именно она, на мой взгляд, как правило,
является решающей в терапии. В подобных случаях в какой-то степени можно
говорить, что, работая с контактом, мы тем самым работаем с симптомом. Однако
если симптом выходит на границу контакта в межличностном взаимодействии уже в
начале терапии, это далеко не всегда означает, что мы быстро столкнулись с
возможностью полного обращения ретрофлексии. Хочу еще раз повторить, что в
генезе психосоматического симптома ретрофлексия прочно сцеплена с особым видом
проекции — проекции на часть организма. (Если бы не опасения терминологической
путаницы, можно было бы говорить даже об отдельном феномене — «соматической
ретрофлексивной проекции».) В связи с этим важное значение приобретает
предварительная работа, включающая в себя как выявление динамической полярности
симптоматики, так и, в особенности, работа по ассимиляции проекций по типу
предложенного метода идентификации с больным органом. Однако для меня
принципиальным является не столько та или иная техническая форма работы, сколько
опора на вычлененные стадии работы с симптомом, на схему периодизации
терапевтической работы, которая основана на представлении о симптоме как
ретрофлексированной и спроецированной на определенную часть организма форме
контакта с окружающим миром.
ЛИТЕРАТУРА
Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., МГУ, 1984.
Минделл А. Работа со сновидящим телом. — Московский психотерапевтический журнал,
1993, №№ 1-4.
Kepner, J.I. Body Process: A Gestalt Approach to Working with the Body т
Psychotherapy. Cleveland: GIC Publication, 1987.
Perls, F.S., Hefferline, R.E., Goodman, P. Gestalt Therapy. N.Y.: Delta book,
1951.
Perls, F.S. Gestalt Therapy Verbatim. Moab, Uta: Real People Press, 1969.

Олег Немиринский

Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике.

Если мы сравним описания нарушений человеческого поведения в традиционной психопатологии и в гештальт-терапии, то увидим, что как предмет, так и язык этих описаний различаются. Психопатологическое описание боле или менее статическое, это чаще всего описание составляющих симптома, сочетание симптомов в том или ином синдроме и принадлежности последнего к определенной нозологической единице. Психотерапевтическое описание — динамическое и непосредственно связано со взаимодействием терапевт — пациент (клиент). Впрочем, психотерапевтические описания также неоднородны. В симптоматически-ориентированных (преимущественно бихевиоральных) подходах терапевт, опираясь на более или менее очерченные, статичные представления о характере пациента и о норме и патологии, «воздействует» на личность, стремясь добиться заданных изменений. В рамках такого мировоззрения возможно объектное рассмотрение пациента. В личностных (преимущественно экзистенциальных, а также, современных психотерапевтических) подходах, опирающихся на принципы проживания, диалогичности и актуальности (Немиринский, 1999), пациент и его «черты» рассматриваются не сами по себе, а всегда в контексте его взаимодействия с миром, частью которого является и актуально взаимодействующий с этим пациентом терапевт. В особенности это касается гештальт-терапии с её опорой на теорию контакта. В вышедшей в 1951 году книге «Гештальт-терапия» Ф. Перлз и П. Гудман пишут: «Переживание происходит на границе между организмом и его окружением… Мы говорим об организме, контактирующем с окружающим миром, но именно сам контакт есть простейшая и первичная реальность…» (Perls, Hefferline, Goodman, 1951, p.227) . Таким образом, контекст гештальт-терапевтического описания того или иного симптома — это контекст не столько патологии психики, сколько патологии контакта.
Отсюда вытекает и различный язык описания. Для гештальт-терапевта уместнее говорить, например, о невротических аспектах опыта, а не о невротической личности, о зависимых и контрзависимых тенденциях, а не о пограничном или нарцистическом типе личности.
Базовая идея Ф. Перлза и П. Гудмана состояла в том, что психопатология должна быть изучением прерываний и других нарушений процесса творческого приспособления к среде (там же, р.230-231). Всякий симптом — это то, что некогда было творческим приспособлением, а затем превратилось в консервативное приспособление. Тогда, анализируя симптом, мы должны рассматривать его в контексте контакта, а это предполагает рассмотрение конкретных потребностей, конкретных характеристик среды и конкретных смыслов симптоматического поведения. Причем всё это в двух измерениях. В детерминистическом измерении мы касаемся прошлого опыта и гипотетической ситуации возникновения симптома. В экзистенциальном измерении мы анализируем настоящее время, в котором актуализируется и поддерживается симптом. В первом случае мы выясняем, какие потребности и переживания «застыли» в этом симптоме. Во втором случае мы можем понять, от каких актуальных возможностей, от какого нового опыта спасает, удерживает , уводит человека наличие данного симптома. (Кстати говоря, акцентирование детерминистического аспекта в ущерб экзистенциальному является первейшим отличием психоаналитического подхода от гештальт-терапевтического ( Немиринский, 1997 б)).
Возвращаясь к специфике понимания патологии в экзистенциальных подходах (среди которых гештальт-терапия является наиболее теоретически развитой и практически распространенной), можно в упрощенном виде сформулировать это так. Большинство врачей, не подверженных влияниям идей эволюции и системности, вкупе с симптоматически-ориентированными психотерапевтами отличаются от экзистенциальных терапевтов тем, что для одних симптом — нечто вроде инфекции, которую надо вылечить (читай: выгнать или подавить), а для других симптом — это способ саморегуляции. Способ саморегуляции невозможно в узком смысле слова «вылечить»; можно лишь помочь пациенту найти другой способ саморегуляции, позволяющий полнее удовлетворять его потребности и интересы.
Любое психологическое явление в контексте саморегуляции можно рассматривать на нескольких уровнях. Я предлагаю три уровня рассмотрения:
» биологический — уровень организмической семорегуляции,
» индивидуально-психологический — уровень переживания, уровень личностных смыслов того или иного явления, соотнесение психических явлений с процессом актуализации и удовлетворения потребностей и пр. и
» социально-психологический уровень, на котором мы рассматриваем явления с точки зрения поддержания функционирования целостного поля, с точки зрения смыслов этого явления для структурирования межличностного пространства и социальных систем.
Возьмем для примера такое важное для психопатологической теории явление как тревога.
На организмическом уровне тревога являет собой прерванное или приостановленное возбуждение. Если возбуждение свободно полагается в поведенческую активность, если нет «телесного блокирования» движений или дыхания, то психическом уровне мы имеем феномен волнения, отражающий волны возбуждения, волны дыхания, кровообращения, всей системы метаболических процессов; волнение — это активное бодрствование , заинтересованность и включённость во взаимодействие с миром (см. Немиринский, 1994). Если возбуждение приостанавливается, — возникает тревога. Соматическим механизмом трансформации возбуждения в тревогу является сужение. Наиболее явный из процессов сужения — это сжатие грудной клетки и угнетение дыхания. (Приверженцы телесной терапии также любят говорить о тревоге, как о «придушенном» возбуждении.) Другие, менее очевидные процессы, которые, тем не менее, также исследовались в телесно-ориентированной психотерапии (Lowen, 1975), — сужение сосудов, сжатие мышц и т. п. Эти соматические механизмы весьма сходны для явлений тревоги и тоски. Несмотря на то, что в психиатрии тревога и тоска рассматриваются как два различных типа аффекта, на уровне органических механизмов между ними больше количественно, нежели качественной разницы (Робин, устное сообщение). Возможно, качественная разница является вторичной, в том смысле. что, если тревога несёт в себе следы недо-задушенного возбуждения, то тоска отражает уже утрату этого возбуждения. (Часто последнее связано с утратой объекта возбуждения, и тогда становится понятной соматическая связь между тоской как состоянием, «аффектом» и тоской о ком-то.) Если дальше продолжить этот вектор подавления, то за тоской мы сможем обнаружить апатию, то есть состояние, при котором утрата возбуждения уже не является фигурой, не переживается.
Из сказанного вытекают вполне практические следствия для психотерапии.
Прежде всего, понимание тревоги как прерванного возбуждения предполагает, что именно те пласты опыта, которые вызывают тревогу, должны быть в фокусе терапевтического взаимодействия. Если пациент в терапевтической ситуации совсем не испытывает тревоги, то либо у него низкий исходный уровень возбуждения, то есть проводимая в данный момент работа не касается его актуальной потребности, либо возбуждение не прерывается, что означает отсутствие у него трудностей в реализации данной потребности. В обоих случаях терапевтическая ситуация оказывается «стерильной″, то есть не грозящей существенными изменениями. Довольно часто, однако, мы имеем третий вариант: тревога присутствует, но она как будто «не видна», «замаскирована» какими-то привычными, стереотипными, «стабилизированными» формами поведения, с помощью которых пациенту удается избегать сознавания тревоги. Тогда мы имеем, если пользоваться терминами раннего Ф. Перлза и его концепции ментального метаболизма (Perls, 1992; см. также: Хломов, 1996), феномен сопротивления сопротивлению (в данном случае феномен угнетения тревоги), который в отличие от ситуации сознаваемой и переживаемой тревоги является потенциально патогенным. Поэтому одна из основных задач терапевта — это идентификация и мобилизация тревоги. (При этом, естественно, терапевт учитывает необходимость баланса поддержки и фрустрации. Впрочем, выяснение оптимального уровня актуальной тревоги происходит, опять же, не столько в голове терапевта, сколько в гештальт-терапевтическом эксперименте.) В той мере, в какой пациент сознает и переживает свою тревогу, решается и другая задача — восстановление способности к обратной трансформации тревоги в возбуждение и волнение. Здесь, однако хочется предостеречь от одной ловушки. Многие терапевты, желающие побыстрее получить «эффект» от работы, провоцируют эту трансформацию, стимулируя расширение и углубление дыхания. Подобные действия часто оказываются для пациента искусственным избеганием тревоги. Они могут быть частью терапевтического эксперимента, но в целом гештальт-терапия сосредоточена не на манипуляциях со своим телом и эмоциями, а на способностях человека поддерживать контакт с миром и выходить из контакта, на том, что происходит на границе контакта, то есть контекст, «среда», предметное содержание действий не может вынесено за скобки.
На индивидуально-психологическом уровне возникновение и поддержание тревоги имеет определенный смысл для данного человека в настоящий момент времени. Всякая эмоция является ориентиром в отношениях между потребностями и актуальной ситуацией. Образно говоря, каждая эмоция несет в себе послание организма сознанию. В случае тревоги это послание звучит примерно так: «Не торопись! Будь осмотрителен!» Таким образом осуществляется регулятивная роль тревоги. Тревога сигнализирует человеку о том, что мир устроен неодномерно, и вслед за осуществлением какого-либо желания можно нечто потерять или встретиться с какой-либо опасностью. Она сдерживает вожделенное отношение к объекту потребности и предлагает быть собранным и неторопливым, замечающим угрозу целостности личности. В связи с этим, когда мы видим у пациента в ходе терапии убыстренный темп речи, состояние легкой ажитации, то правомернее говорить не собственно о тревоге, а как раз об избегании сознаваемого переживания тревоги. Тревога переживается неторопливо и, как правило, это переживание приносит хотя бы частичное освобождение. Образно говоря, если мы видим красный свет светофора, то мы понимаем, что таким образом регулируется движение, и не фантазируем о том, что лучше бы этот светофор сломался и всегда показывал «зеленый″. С другой стороны, иногда можно говорить не только об избегании, но и о чрезмерном поддержании тревоги. В этих случаях как раз способность испытывать вожделение является «заблокированной″, и тревога выступает как охранник запертой страстности человека.
Говоря о тревоге как об избегании, необходимо отметить, что тревога практически всегда присутствует там, где проявляется тот или иной механизм прерывания контакта. Более того, диагностируя этот механизм, мы можем видеть, с чем связана тревога у данного человека. Например, замечая проявления конфлуэнции, мы можем предположить, что всякое выделение фигуры, всякое отделение себя от среды (в контексте данной потребности) вызывает тревогу. Если мы видим интроекцию, то скорее всего избегается переживание желания, и человек функционирует на низком уровне возбуждения за счет подмены своего желания «интроектом». В случае с проекцией, как правило, тревогу вызывает переживание какой-либо эмоции, и тогда совершается проективное приписывание этой эмоции среде. При ретрофлексии тревогу вызывает движение, действие по отношению к объекту потребности, а при эготизме — ослабление произвольности и возможность «размягчения» своих границ. Диагностируя механизм прерывания контакта, гештальт-терапевт определяет локализацию тревоги в определенной точке цикла опыта.
Если на индивидуально-психологическом уровне мы рассматривали поддержание одних переживаний и избегание других и локализацию тревоги в пространстве контакта человека с миром (в контексте его актуальных потребностей), то на социально-психологическом уровне мы анализируем пространство межличностного взаимодействия, в котором тревога (и другие психические процессы и явления) является предметом обмена между людьми. Если на первом уровне мы акцентировались на логике целостного функционирования организма, на втором уровне — на внутренней логике процесса переживания и цикла контакта (который является циклом появления, удовлетворения и дезактуализации потребности некоторого отдельного человека), то на этом, третьем уровне — на логике взаимо-действия. Здесь «окружающий мир» перестает быть «средой″, а становится другим субъектом.
Лучше всего эта идея может быть проиллюстрирована, если мы вспомним полемику Исидора Фрома с Фрицем Перлзом по вопросу трактовки сновидений. Ф. Перлз, как известно, утверждал, что сновидение — это мир проекций, и каждый элемент сновидения является отчужденной и спроецированной во внешний мир частью «я». Используя методический принцип идентификации с проективным образом и технику пустого стула, Ф.Перлз работал над ассимиляцией проекций и, посредством этого, над внутренней интеграцией клиента. И. Фром же утверждал, что во многих случаях, в особенности когда сон приснился клиенту сразу после или накануне посещения терапевта, сновидение можно рассматривать как ретрофлексию. То есть клиент показывает себе в сновидении то, что не может осознать и выразить по отношению к терапевту; рассказ о сновидении является компромиссной формой не «экзистенциального послания самому себе», а послания другому человеку, в данном случае терапевту (Робин, 1998).
Я думаю, что эти две трактовки не являются взаимоисключающими, и даже наоборот. Речь может идти о двух в равной степени приемлемых планах анализа. Практически в каждом конкретном случае мы можем придавать больше значения одной или другой идее, но на самом деле здесь мы сталкиваемся с двумя уровнями рассмотрения. Различие между ними состоит в том, что в первом случае каждое действие и взаимодействие человека мы рассматриваем в контексте его экзистенциальных отношений со своей собственной жизнью, в контексте его внутренней интеграции, а во втором случае каждое действие человека, в том числе и совершенное по отношению к самому себе, может быть рассмотрено одновременно как способ манипуляции миром и как ответ на манипуляцию со стороны мира. Проще говоря, если речь идет о взаимодействии двух людей, то вопрос формулируется так: что один человек делает с другим? и что делает этот другой с первым?
Возвращаясь к анализу феномена тревоги в наиболее интересной для нас межличностной ситуации, а именно в ситуации терапевтической, мы можем задаться следующими вопросами: к чему побуждает клиент терапевта, испытывая и выражая тревогу? Совпадает ли это с его актуальными потребностями? (соотнесение со вторым уровнем). Как терапевт реагирует на тревогу клиента и к чему терапевт побуждает клиента своими реакциями? Поддерживает ли терапевт тревогу клиента? Реагирует стереотипно жестко, чтобы избежать собственной тревоги или жалости? (соотнесение со вторым уровнем анализа поведения терапевта).
Ответы на эти вопросы являются весьма полезными не только для понимания клиента/пациента, но и для супервидения, которое в гештальт-подходе основывается на теории поля и на признании того, что сам терапевт является частью этого поля. Поэтому пациент не может рассматриваться вне субъектности терапевта, который осознанно или неосознанно позволяет или не позволяет, чтобы те или иные черты пациента проявлялись или изменялись.
Общее представление о симптоме и путях работы с ним.

Первое основание понимания симптома, унаследованное гештальт-терапией от Фрейда, — это концепция двойной природы симптома.
Симптом — это противоречие, парадокс, ибо он является выражением витальности и, одновременно «защитой″ против витальности, отражением какой-либо «проблемы» и, одновременно, способом решить эту проблему.
Симптом является «атакой″ на свободное проявление возбуждения и, одновременно, косвенным, «компромиссным» способом поддержать активность, связанную с удовлетворением некоторой потребности. Причем той самой потребности, возбуждение от существования которой «подавляется». Симптом также является способом борьбы с тревогой и, одновременно, способом хронического поддержания тревоги.
Возьмем простой и близкий многим пример — курение. Субъективно курение снимает тревогу. (Большинство курильщиков в состоянии тревоги ожидают облегчения от курения и испытывают это облегчение.) Однако, если смотреть на этот процесс с физиологической стороны, то мы рискуем увидеть, что раздражение слизистой горла и дыхательных путей и угнетение дыхания являются способом скорее повышения, чем снижения тревоги. Курение как психофизиологическое и как ритуальное действие «спасает» (отчасти реально, но больше иллюзорно) от скачков возбуждения, но делает это с помощью угнетения возбуждения, поддерживая хронический уровень тревоги. Так же практически любой симптом спасает от острой тревоги, но взамен делает её хронической. Симптом соткан из противоречий. Те же симптомы зависимости крепко связаны с зависимостью от других людей. Когда человек удерживает себя от какой-то вовлеченности и закуривает сигарету, он хочет не позволить окружающему миру отравлять себя. И каким способом он решает эту задачу? — Способом, более автономным, чем пассивное подставление себя под «отравляющие» воздействия внешнего мира. Он отравляет себя сам. При этом ухитряется извлекать из этого какое-то удовольствие. И если он не психотерапевт, экспериментирующий со своими зависимостями, он не знает, что это удовольствие — мастурбационного характера, связанное с манипуляцией собственным возбуждением. Ему сладко, и он «свободен».
Понимание противоречивости симптома облегчает понимание двух других конструкций, которые являются центральными в гештальт-терапевтических представлениях о патологии. Я имею в виду понятие сопротивления сопротивлению и понятие хронического напряжения низкой интенсивности.
Понятие сопротивления сопротивлению возникло у Ф. Перлза в его первой книге «Эго, голод и агрессия», написанной в 1947 году (см.. Perls, 1992). Рассматривая пищевое поведение, Ф. Перлз пишет, что аппетит и отвращение к еде являются двумя сторонами единого регулятивного процесса. Отвращение выполняет важнейшую функцию отвержения того, что не нужно организму. Феномен утраты аппетита связан с подавление отвращения. Это подавление возможно лишь как снижение чувствительности, восприимчивости, что автоматически влечет за собой снижение аппетита. Интересно, что в случае непсихотических форм нервной анорексии физиологические компоненты голода сохраняются, и пациенты находят выход в поведении в духе псевдо-аппетита и псевдо-отвращения (съедают большое количество «чего попало», а затем искусственно вызывают у себя рвоту). Можно также вспомнить, какую важную роль в развитии фобической симптоматики играет страх страха, и другие случаи подавления переживания отвержения (в широком смысле, включающем в себя отвержение не только «среды», но и открыто переживаемое отвержение собственной активности).
На основе догадки о том, что феномен сопротивления сопротивлению (подавления отвращения) лежит в основе патологического процесса, Ф. Перлз позже развил один из важнейших тактических принципов гештальт-терапии. Хотя сопротивление можно рассматривать как репрессию потребности и подавление связанного с актуализацией этой потребности возбуждения, борьба терапевта с сопротивлением не принесет ничего, кроме увеличения интенсивности репрессии. Нет смысла подавлять подавление, нет смысла сопротивляться сопротивлению За сопротивлением чему-то всегда стоит другая потребность. Надо дать этому сопротивлению выразить себя, исчерпать себя, и тогда оно уступит место противоположной тенденции (Perls, 1969).
Еще одна поразительная догадка Ф. Перлза — то, что механизмом фиксации симптома является хроническое напряжение низкой интенсивности (Perls, Hefferline, Goodman, 1951). Эта идея яснее всего видна на материале образования психосоматических нарушений. Для того, чтобы не сознавать какого-либо переживания, необходимо не сознавать тех телесных ощущений, которые сигнализируют о наличии этого переживания. Для этого, в свою очередь, необходимо ущемить активность организма (мышечную, дыхательную или др.) в том месте, где локализованы соответствующие ощущения. Важно, что, если сознаваемое таким образом напряжение будет иметь высокую интенсивность, то это приведет к формированию боли, то есть «острого» сигнала. Для хронификации напряжения необходима низкая его интенсивность. Существование хронического напряжения в определенной части тела нарушает обменные процессы и создает телесную готовность для образования симптоматики (Немиринский, 1997а).
Существование хронического напряжения низкой интенсивности может быть идентифицировано не только на соматическом, но и на собственно психологическом, поведенческом уровне. Развиваемая Ф. Перлзом в эсаленский период его творчества концепция динамического понимания личности как композиции полярностей (Perls, 1969) предполагала, как я уже говорил, новый взгляд на проблему сопротивления. Гештальт-терапия, преодолевая односторонний взгляд на сопротивление, предлагает за каждым сопротивлением какой-либо потребности видеть наличие другой, противоположной потребности. По отношению к этой второй потребности уже первая может, в свою очередь, быть расценена как «сопротивление». Говоря о модели здоровой личности, можно утверждать то, что здоровый человек бывает жестким и бывает мягким, он может быть быстрым и медленным, интеллектуализирующим и эмоционально чувствительным, соблазняющим и целомудренным. Он способен быть и таким, и эдаким, в зависимости от ситуации и его выборов. Невротизацию Ф. Перлз видел как искривление, когда человек может проявлять только одну из двух полярных поведенческих тенденций, в то время как другая является «заблокированной″. Однако, когда речь идет не о невротических тенденциях вообще, а о симптоматическом поведении, то человек не может в полной мере выразить себя ни в одной из полярных тенденций. Основанием для возникновения симптома является не ситуация обеднения возможностей, а ситуация невозможности. Две противоположности блокируют друг друга, и человек оказывается парализованным и вынужденным искать суррогатную форму удовлетворения взаимоблокированных потребностей. При этом симптом, частично удовлетворяя обе потребности, в то же время подавляет обе эти потребности. Это напряжение противоположных сил «застывает» в симптоме, существует в форме хронического напряжения низкой интенсивности.
В современной гештальт-терапии проводятся также исследования связи различных симптомов с фазами цикла опыта и механизмами прерывания контакта. Так, Дж. Мелник и С. Невис (Melnick, Nevis 1996) не только рассматривают общую динамику процесса в связи с нарушениями того или иного цикла опыта, но и увязывают конкретные диагностические категории психопатологии с преимущественным нарушением прохождения конкретных фаз круговой модели цикла опыта ( см. Zinker, 1972). В частности, пограничное личностное расстройство связывается с фазой восприятия-сознавания, фобия — с фазой мобилизации энергии, истерия — с фазой контакта, а синдром посттравматического стресса — с фазой демобилизации.
В отечественной литературе по гештальт-терапии описана концепция психосоматического симптома как превращенной формы контакта (Немиринский, 1997а). Психосоматический симптом трактуется в ней как сплав ретрофлексии и соматической проекции — проекции отчужденных переживаний на определенную часть тела. Из логики этой концепции вытекает не только основное стратегическое направление работы с психосоматическими нарушениями — вывод симптома на границу контакта, но и тактическое чередование действий, направленных поочередно то на обращение ретрофлексии, то на ассимиляцию проекций.
На социально-психологическом уровне рассмотрению подвергается функционирование симптома в системах межличностных взаимодействиях и отношениях с макросистемами. В межличностном плане мы видим регулятивную роль симптома в отношениях пациента с ближайшими людьми и терапевтом. Гештальт-терапия вслед за психоанализом уделяет значительное внимание тем феноменам, которые являются общими для контекста «там-и-тогда» (жизненные отношения) и контекста «здесь-и-теперь» (отношения терапевт-пациент). Важной дополнительной информацией является понимание социальных и правовых последствий той или иной болезни и социокультурное значение симптома.
Теперь мне бы хотелось предложить читателям несколько возможных спекуляций по поводу конкретного симптома. Хотя интимная связь симптоматики с какими-либо переживаниями является уникальной для каждого отдельного пациента, мне кажется, что существуют более или менее общие психосоматические механизмы образования и поддержания того или иного симптома. Оговорюсь, что нижеследующие рассуждения преследуют в первую очередь иллюстративную задачу, то есть являются примером возможного уровневого анализа и лечения симптома. В качестве этого примера выбрано такое кожное расстройство как нейродермит.
Первый вопрос, который возникает при анализе симптома на органическом уровне, — это вопрос о психологическом значении нарушенного органа в целостном функционировании человека. Кожа является границей физического контакта человека с миром. Исходя из идеи о том, что «симптоматическая» ситуация — это ситуация, когда фигура потребности и фигура избегания в каком-либо аспекте совпадают, можно предположить, что в случае нейродермита существует интенсивная потребность в физическом контакте и избегание физического контакта. (Исторически это может быть связано с опытом систематического злоупотребления телом пациента со стороны кого-либо из близких в детстве, на что указывают психоаналитики (см. Вертманн, 1997)). Функция границы в значительной степени заключается в фильтровании влияний внешней среды (чувствительность) и выделений организмом веществ, чувств и намерений во внешнюю среду. В ситуации постоянной фрустрации интенсивной потребности в физическом контакте «фильтр» оказывается «заряженным» и, вместо того, чтобы осуществлять функцию транспортировки в обоих направлениях, он конденсирует на себе оба потока. Он оказывается сверхчувствительным как к воздействиям извне, так и к побуждениям изнутри. Опуская здесь вопрос о конкретных соматических механизмах, можно предполагать, что таким образом кожа перестает быть пластичной границей контакта организма с миром, и возникают те нарушения метаболизма, которые и приводят к нейродермиту.
Говоря об анализе данного симптома на индивидуально-психологическом уровне, я хотел бы затронуть три аспекта:
» поддержка и отвержение конкретных переживаний,
» понимание психосоматического симптома как сплава ретрофлексии и проекции,
» увязывание актуализации симптоматики с фазами цикла опыта.
По моим наблюдениям, у страдающих нейродермитом затруднено как свободное выражение раздражения и вообще отталкивания (любопытна соматическая связь этого с «раздраженной″ кожей), так и выражение нежности и симпатии. Тенденции к отвержению и к сближению могут оказываться одновременными (косвенно подтверждая гипотезу физического злоупотребления либо насилия в детстве), блокируя друг друга. В связи с этим терапевту важно работать 7 со способностями пациента как к отвержению, так и к сближению таким образом, чтобы эти процессы были не одновременны и не подавляли друг друга. Особенно полезным представляется актуализация и того, и другого в рамках одной сессии и пластичная смена этих состояний.
В плане концепции образования психосоматического симптома (Немиринский, 1997а) необходимо обратить внимание на ретрофлексию прикосновений и отчуждение пациентов от своих рук. Часто уже в начальной стадии терапии пациенты признаются в отвращении к своим рукам. (Вряд ли стоит приписывать этому отвращению исключительно вторичный характер (связанный с уже существующей болезнью), так как выражение чувства отвращения скорее всего «заблокировано» изначально.) Различные техники, позволяющие пациенту пережить идентификацию со своими руками, являются в этой ситуации способом вывода отчужденных переживаний на границу контакта.
Если говорить об увязывании актуализации симптоматики с фазами цикла опыта, то вряд ли можно связать нейродермит с какой-либо одной фазой. Наибольшее внимание может быть привлечено ко второй (контактирование) и третьей (финальный контакт) фазам. При контактировании происходит переживание желаний и ощупывание мира, а при финальном контакте — действенное осуществление потребности. В связи с этим одним из нюансов терапевтической работы с данными пациентами может оказаться то, что мы встретимся с «микрообострением» симптоматики на второй фазе и с её «микроулучшением» на третьей. Дело в том, что в ходе контактирования может произойти обострение чувствительности без (до) полноценного самовыражения, которое относится уже к третьей фазе. Но не исключено, что, если мы будем форсировать финальный контакт, то приятное эмоциональное состояние может смениться обострением через несколько дней после сессии. В связи с этим уместно поддерживать регулярность встреч, а со временем последовательность смены одной фазы другой может умещаться в рамки одной сессии (что будет косвенным прогностическим признаком улучшения).
На социально-психологическом уровне интересно проследить взаимосвязь телесной и межличностной проекций. Наиболее любопытной здесь представляется проекция отвращения («другие люди испытывают ко мне отвращение»), которая может оказаться и механизмом образования симптома. Задача ассимиляции проекции связана с восстановлением способности самому испытывать отвращение к другим. Восстановление отвращения ведет к восстановлению аппетита (побуждения к движениям, к прикосновениям к другому человеку). На межличностном уровне интересно также проследить, как уже сформированный симптом регулирует отношения пациента с близкими людьми и с психотерапевтом.
Феномены, существующие в межличностном пространстве, могут в том млм ином виде проявляться и на социальном уровне. В частности то, что в нашей культуре нейродермит, в отличие, например, от сердечной недостаточности, не является «благородной″ болезнью и эмоционально переживается как «паршивость» кожи, поддерживает описанный механизм проекции отвращения.
В заключение хочу сказать, что первоначально я планировал описать и гештальт-теорию невроза, но размер данной статьи оказался больше ожидаемого, и мне придется вернуться к этой теме в последующих публикациях.
Литература:
1. Вертманн А. Регрессивный кризис в случае нейродермита и нарушений работоспособности. — Московский психотерапевтический журнал, 1997, №1, с. 62 — 75.
2. Мелник Дж., Невис С. Диагноз: борьба за осмысленную парадигму. — В сб.: Координаты «Я»: здесь и теперь., СПб, Санкт-Петербургский Институт Гештальта, 1996, с. 62 — 81.
3. Немиринский О.В. Фасилитация контакта в гештальт-терапии. — Московский психотерапевтический журнал, 1994, №3, с. 93 — 106.
4. Немиринский О.В. Гештальт-терапия психосоматических расстройств. — Московский психотерапевтический журнал, 1997а, №1, с. 84 — 91.
5. Немиринский О.В. «Хочу, чтобы ты стукнул меня по спине» или микродинамика переноса. — В сб.: Гештальт — 96. М., Московский Гештальт Институт, 1997б, с. 52 — 62.
6. Немиринский О.В. Личностный рост в терапевтической группе. М., план изд-ва «Смысл», 1999.
7. Робин Ж.-М. Гештальт-терапия. М., «Мир гештальта», 1998.
8. Хломов Д. Н. О теории ментального метаболизма. — В сб.: Гештальт — 95. М., Московский Гештальт Институт, 1996, с. 30 — 37.
9. Lowen A. Bioenergetics. N.Y.: Penguin Books, 1975.
10. Perls F., Hefferline F., Goodman P. Gestalt Therapy. N.Y.: Delta Book, 1951.
11. Perls F. Gestalt Therapy Verbatim. Moab, Uta: Real People Press, 1969.
12. Perls F. Ego, Hunger and Aggression. N.Y.: The Gestalt Journal Press, 1992.
13. Zinker J. Creative Process in Gestalt Therapy. N.Y.: Vintage Books, 1977.

Гештальт-теория развития

Автор admin Опубликовано: декабря - 15 - 20110 коммент. »

ГЕШТАЛЬТ-ТЕОРИЯ РАЗВИТИЯ

Автор: Маргарита Спаньоло-Лобб

Я расскажу вам о теории развития и опыте работы с психотиками. В 80-х гг. наши студенты начали жаловаться потому, что они не знали, что делать с психо­тиками. Они использовали гештальт-техники, но это не работало, и даже ухуд­шало состояние клиента. Например, один студент рассказывал мне, что он рабо­тает с психотиком, и тот сообщает, что он зол.  Студент спрашивает: «Где ты чув­ствуешь злость?» – и получает ответ: «В животе». Студент просит преувеличить это («будь с этим и усиль это»). Психотик говорит, что живот взрывается, – появ­ляется кризис, очень высокое волнение. Такое сильное, что психиатр должен вко­лоть ему дозу лекарства. И психиатр злится на студента и говорит, что гештальт­терапия только ухудшает состояние клиента. Это было много лет назад.  Это  дает пример того, что гештальттерапия как метод работы с психозами, должна быть приспособлена к этому.  Потому что, когда гештальттерапия зарождалась, не было интереса к психотикам. Интерес к психотерапии психозов пришел в 80-х гг.

Мы исследовали теории развития и пришли к тому, что все теории развития сходятся в том, что у ребенка есть целостное ощущение себя в три года.  Различия между теоретиками в том, что происходит в промежутке между рождением и тремя годами. Но все сходятся в том, что целостное ощущение себя приходит в три года. К примеру, Маргарет Малер говорит о том, что в самом начале жизни младенец проходит фазу аутизма. Д. Стерн в оппозицию ей говорит о том, что нет такой фазы, что ребенок сразу может вступать в контакт. Все сходятся в том, что первый период недифференцирован, дифференциация возникает к трем годам.

I возбуждение

I

I                        4            5

I              3

I       2

I  ———————————————> время

1 – конфлюенция; 2 – интроекция; 3 – проекция; 4 – ретрофлексия;

5 – постконтакт

Рис. Динамика контакта

Мы создали нашу теорию развития. Если взять нашу кривую контакта (см. рис.), то в начале ее рождение, а на пике – трехлетний возраст. И тогда первый отрезок на кривой – это конфлюенция, неразличение границ. Здесь присутствует недифференцированное восприятие отношений. А на пике кривой ребенок может уже провести различия между собой и другими. И дальше он может рассказать историю о себе. Свое путешествие от рождения до трех лет ребенок  начинает с потребности  в слиянии, при чем и у ма­тери тоже потребность в слиянии и каж­дый из них, мать и ребенок может чувствовать потребности  друг друга, между ними нет границ. Мать может интуитивно чувствовать, что необходимо ребенку, мать знает, почему ребенок плачет (он голодный или хочет спать). И ребенок знает потребности матери, интуитивно. Ребенок приспосабливается к тому, как мать себя ведет. На этой фазе жизни слияние – это здоровый процесс. Понемногу, особенно,  когда у ребенка начинают резаться зубы, в это время или может чуть-чуть пораньше, ребенок начинает говорить и наступает фаза интроекции. Он становится способным взять из среды много информации. То, что он не критикует эту информацию – это тоже здоровый процесс. Он учится языку. В это время он может выучить много языков.  Способность интроецировать и эффект называния вещей словами,  делают ребенка сильнее. Он может сказать, например, «вода», вме­сто того, чтобы плакать. Он может сказать «папа», вместо плача. Это очень сильно для ребенка, потому, что он может иметь все, что хочет. Это дает ему много энергии и силы.  Помните, что наша модель основывается на энергии. Мы видим процесс развития в терминах энергии, которую получает ребенок. Интроецируя, ребенок получает больше энергии. В какой-то момент этой энергии становится слишком много, и ребенок начинает испытывать потребность в проецировании.  Потому что его границы по-прежнему  узкие и слабые, чтобы удержать эту энер­гию. И в этом возрасте вы можете сказать ребенку: «Ты красивый», а он ответит: «Сам красивый». Как будто это обвинение. Он не может удержать энергию кон­такта. Он может ударить маму, папу, брата. В возрасте 2-х лет, очень важно, чтобы родители не делали большого скандала из того, что ребенок дерется. Лучше в этот момент успокоить энергию, которая связана с избыточным волне­нием. Когда ребенок ударяет мать или тянет ее за волосы, она не должна гово­рить: «Ты обижаешь маму». Важно, чтобы мать реагировала: «Хорошо, для меня это ничего страшного».  Потому что для ребенка очень важно находиться в кон­такте с окружением, которое может удерживать его агрессию.  Но это отлично от реакции родителей на такое поведение пятилетнего ребенка. Если в 5 лет ребенок это делает, то потребность ребенка другая и поведение родителей должно быть другим. Но в возрасте двух лет ребенку очень важно, чтобы было место, которое выдерживает энергию. И если окружение не выдерживает энергию ребенка, обви­няя, обзывая его, говоря: «Ты несносный», то Ребенку будет необходимо как-то отделиться от «взрыва» энергии и он не может в этом случае доверять окруже­нию. Этот период несколько выше по кривой контакта и здесь мы говорим о том, что хорошо, если окружение удерживает энергию контакта. И ребенок  может до­верять окружению. Если я бросаю что-то тебе, и делаю это потому, что я чувст­вую себя слабой. А ты говоришь мне «Ничего страшного, это ничего со мной не сделало, я сильный». Тогда я говорю: «Хорошо, может быть, я сохраню энергию для себя». И здесь происходит (далее по кривой) очень важное переключение от проекции к ретрофлексии. С того момента как ребенок начинает доверять окру­жению, он начинает доверять себе. Если для мамы не страшно, что я тяну ее за волосы, то я могу чувствовать себя сильнее, стоять на собственных ногах. И тогда приходит фаза ретрофлексии, ребенок становится сильнее, он может удерживать себя. И теперь он уже способен удержаться в контакте Я – Ты. Потому что когда он приобретает автономию, он становится достаточно взрослым, чтобы увидеть дру­гого как отдельного человека. Становится способным устанавливать контакт. У меня есть своя энергия, я могу удерживать свои границы и я могу ви­деть тебя. И мы можем выбирать, каким образом устанавливать контакт.  Когда ребенок становится способным это сделать, тогда опыт селф завершается. И тогда он может рассказать историю о себе. Это я, который говорит что-то другому. Рас­сказ этой истории относится уже к постконтакту. Потому что это уже о том, что ребенок узнал о себе. Это очень важно, потому что эта теория развития описывает то, что гештальт говорит о рассказывающем (наративном «Я»).

Это наше исследование, наш вклад в гештальт-теорию развития дает нам возможность лучше понять опыт, который ребенок получает и лучше понять пе­реживания нарушенных клиентов. Опыт клиентов с серьезными нарушениями – это доличностный опыт. Если мы принимаем, что личность появляется  в  возрасте трех лет, то этот опыт он до этого возраста. До того момента, когда «Я» пережи­вается как целостность. Как правило, довербальный опыт. Я имею ввиду вербаль­ный не только в смысле слов, но в смысле возможности рассказать историю о себе.

Ребенок в этот период не может выстроить границы. Это путешествие от конфлюенции к контакту ребенок начинает от  неразделения себя и среды, к раз­делению, когда границы ясны. Ясны, в смысле,  ребенок знает, что кому принад­лежит.  Ребенок знает, кто злится. А если ребенок находится в конфлюенции с миром (нет ясной границы), то гнев – в  воздухе, везде, ему тяжело  понять, кто злится. Ребенок чувствует, но при этом не воспринимает границ. Он может быть  злым и на мать и на среду. И не так страшно, что есть гнев, а он может опасаться, что может убить мать, потому что нет границ. А если есть границы, то он может обозначить: «Да я в гневе, но я могу решать – убить или нет, и что с этим делать», т.е. возможна эго-функция. А в ситуациях слитости с миром, это не вопрос эго-функции, и гнев распространяется всюду. И даже когда мать зла, ребенок чувст­вует, как гнев проникает в его тело. Чем больше он находится в таком состоянии со средой, тем он более хрупок. Потому что все, что  находится внутри него, мо­жет выйти наружу и то, что снаружи, может проникнуть под его кожу и уничто­жить его  или сделать счастливым. В любом случае это очень тревожно.

И теперь мы уже близко подошли к опыту переживаний психотика. Потому что процесс перехода от слитости к разделенности требует много заботы. Ребенку требуется много заботы, иначе он будет находиться в тревоге. Когда младенец чувствует голод, то в самом начале он не знает, что это голод.  Он знает, что это очень неприятное чувство, «бомба» в животе. Он плачет.  И тогда мать приходит, а она знает, в чем дело, т.к. существует здоровое слияние, и очень быстро решает проблему. А если мать не приходит, то ребенок остается один с этой бомбой. Мо­жет быть, бомба попадает в среду и все смешивается. У него нет поддержки, чтобы оставаться с этой «бомбой», и он оказывается в ситуации сильнейшей тре­воги. Но если мать приходит, то граница укрепляется. Он плачет и мать приходит, он плачет и мать приходит.… И ребенок начинает понимать, что есть граница, ко­торая защищает. Потому что он очень хрупок, когда он голоден, но окружающая среда, мать может удержать эту хрупкость. Это создает границу ребенка, он более уверен. Границы всегда создаются средой. Это не что-то, что ребенок делает сам.

Опыт психотиков может быть описан, как нахождение в течение долгого времени с внутренней «бомбой». У вас нет опыта землетрясения, но я скажу вам: «Это ужасно». У нас часто бывают землетрясения.  Это когда земля дрожит.  Это такое ощущение, когда вы чувствуете ужас существования. Психо­тик все время находится под таким давлением, так как-будто происходит земле­трясение. Если мы пережили землетрясение несколько раз, у нас остается страх, что оно снова наступит. Это ужасно, вы живете с постоянным страхом, ожидая нового землетрясения.  Это немного похоже на то, как поезд проходит, но вы не определяете, что это поезд, а думаете, что вот оно, новое землетрясение. Такое переживание психотиков, где всегда присутствует высокий уровень тревоги. И все что  угодно может вызвать эту тревогу: «Это не поезд, это землетрясение!». Здесь можно привести историю Соломона Резника, психоаналитика, который приводит  следующий пример. У него в офисе был клиент, и неожиданно выклю­чился свет.  Резник удивился, растерялся, не знал, что делать и обратился к кли­енту с вопросом: «Хотите перенести сессию на следующую неделю?». А клиент ответил: «Я не знаю, доживу ли я до следующей недели». И это отключение света ничего такого не значило  для  клиента, потому что у него внутри была гораздо более сильная тревога, которая гораздо больше затрагивала его существование.  И, наверное, основная разница между переживаниями психотика и невротика в том, что является источником страха, того, что пугает. Невротик, который прихо­дит к вам в офис, чувствует угрозу своей самооценке. Он переживает, что он не достаточно хорош  на работе, в семье, с женой и т.п. Это проблема самооценки.  При этом присутствует целое селф («Я»). А у психотиков страх, что вселенная его поглотит или он будет рассыпан на кусочки в этой вселенной. Этот страх более связан с архаичным страхом, страхом за существование, существование себя как такового. Это та самая земля,  которая уходит из под ног, на которую нельзя опе­реться. Для невротиков это больше функция персоналити (последняя часть кри­вой контакта), которая не может приспособиться к новой ситуации. А в случае психоза это больше функция ИД (в начале кривой), которая ощущает эту тревогу, за существование.

Участник: Можно ли сказать, что это описание универсально для человека ситуативно регрессировавшего до возраста от 0 до 3 лет?

Маргарита: Спасибо, это важный вопрос. Когда я говорю о психотиках, или людях с тяжелыми нарушениями, я говорю о качестве переживания, которые тре­буют разной поддержки от окружающей среды. Мы можем найти такого рода пе­реживания и у частных клиентов, которые приходят к нам в офис. Мы можем найти такие же переживания и у хронически больных, и у детей, которые очень сильно испуганы. У тех людей, которых нормальными называют, тоже можем найти такие переживания.

Участник: Мне кажется, что больной психозом – это просто форма социали­зации.

Маргарита: Да, это тоже форма творческого приспособления. Я писала об этом в одной из глав своей книги, которая недавно вышла на английском языке.

Участник: Какая феноменология у пограничных состояний?

Маргарита: Об этом хорошо говорил И. Фром. Он говорил, что погранич­ные состояния в большой степени определяются взрослыми и ребенок с такими нарушениями он изначально сверхде­терминирован взрослыми, и он разви­вает потребность, для того, чтобы сохранить основную суть себя, самое начало, которую в состоянии построить. И основная цель пограничных клиентов – сохра­нить себя и для того, чтобы это сделать, он развивает специфическое поведение, особенный индивидуальный язык, там, где его не возможно ухватить.

Участник: Т.е. у таких клиентов нет специфических нарушений от 0 до 3 лет, а есть комплекс защит, ретрофлексий?

Маргарита: Мы не говорим о нарушениях, а о творческом приспособлении. И его специфика в том, что когда есть повторение способов поведения, то творче­ское приспособление исчезает. Во все эти названные нами этапы окружение мо­жет обеспечить подходящую поддержку, или нет. Если окружение не обеспечи­вает необходимую поддержку, то ребенок не может доверять никакой другой поддержке и тогда возбуждение становится тревогой, как в случае с голодом у ре­бенка. Здесь можно сказать много  разных вещей. Я остановлюсь на том, на чем мы обычно фокусируемся, на том, что происходит во время этого путешествия от конфлюенции к Я-Ты. У пограничных клиентов чувство себя находится в самом  начале, они только начинаю что-то строить и затем поглощаются окружением и для того, чтобы  не вернуться обратно, в шизофрению, они должны очень крепко держаться за то, что они смогли построить. Если терапевт говорит: «Что-то ты гру­стный″, — то пограничная личность сразу закрывается, потому что чувствует, что в него проникают за счет этого определения. Он даже не проверяет, грустный он или нет, потому что он не знает; но у него есть потребность сказать: «Нет ничего подобного». Потому, что он не хочет быть как бы пронизанным. Пограничные расстройства очень близко к началу развития. Мне кажется, они не развивают способность к интроецированию. Потому что интроекцию они тоже восприни­мают как проникновение.

Когда я работаю с клиентом, то в начале я себя спрашиваю: «Этот клиент страдает от сильной экзистенциальной тревоги, под которой я понимаю то, что относится к его существованию, или у него твердое основание, и он нормально функционирующая личность?» Это позволяет мне провести различие между нев­ротическими переживаниями и переживаниями серьезно нарушенной личности. При этом совсем не обязательно, чтобы клиент вел себя как сумасшедший, вы можете определить такую тревогу по каким-то другим вещам. Он может иметь какой-то очень странный облик, как какой-то художник или ученый, или может вести себя странным образом. Но, при этом, он может быть просто нормальный «нарцисс». Так, что это не поведение, а переживание. Это первый вопрос, кото­рый я себе задаю. И если я расцениваю это как серьезную, экзистенциальную тревогу, тогда я стараюсь понять, насколько он может построить свое «Я».  В чем заключается его или ее уверенность. В какой  защите он нуждается?  Какую суть своего «Я» он должен защищать от проникновения окружающих?  От агрессии со стороны? Я стараюсь проверить, насколько он твердо опирается, насколько он ус­тойчиво стоит.

Участник: Правильно ли я понимаю, что согласно данной теории серьезные нарушения личности возможны в возрасте до трех лет, а после трех лет – это нев­ротические нарушения и они связаны с нарушением представлений о себе, Я-кон­цепции.

Маргарита: Да. Когда ребенок уже в состоянии рассказать исто­рию о себе, что происходит после 3-х лет, жизнь идет совершенно по-другому. Появляются проблемы быть принятым другими, когда для этого нет оснований.

Помните, как я описывала историю ребенка про проецирование, когда ребе­нок должен выбросить энергию в среду и если среда не удерживает энергию, то ребенок чувствует всемогущество. Он бросает и ждет ответа от окружения, а от­вета не происходит, среда  не удерживает,  и он остается, еще не может распознать отвержения и остается подавленный и одинокий, и тогда – паранойя.

Итак, первый критерий диагностики – это стабильность «Я», то, насколько человек чувствует почву под ногами. Другой критерий – дифференцированное восприятие клиента, насколько дифференцированно он меня может восприни­мать. Если один день я одета в черное, встречаюсь с клиентом и у меня серьезное лицо. Если клиент напрягается и говорит: «С вами все в порядке?» Я отвечаю: «Да, почему ты спрашиваешь», «Ну, ты одета в черное и так серьезно выглядишь. Может быть, я в прошлый раз сделал что-то такое? Или, может быть, ты поняла, что у меня дурные к тебе чувства?» и т.д.  Такой диалог показывает, что есть сильная зависимость, или конфлюенция. Когда то, как ты выглядишь, определяет поведение клиента. Это другой критерий: насколько хорошо клиент  различает эти вещи, чтобы удерживать свои собственные  возбуждение и энергию. Это кри­терии, который я использую, для различения клиентов. И мне представляется очень важным  иметь такие критерии.

февраль 2004, ежегодная зимняя конференция МГИ

Панические атаки

Автор admin Опубликовано: декабря - 15 - 20110 коммент. »

Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к затяжному течению заболевание, начинающееся в молодом, социально активном возрасте. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.
Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся приступы тревоги (панические атаки).
Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеет мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Как диагностировать паническую атаку?
Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:
1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Удушье или затрудненное дыхание.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
9. Ощущение дереализации, деперсонализации.
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
11. Страх смерти.
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащенное мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Интенсивность основного критерия панической атаки — приступов тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 – 30 мин. Частота приступов – от нескольких в день до 1 – 2 раз в месяц.
Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи интернисты как правило не находят ничего серьезного, в лучшем случае рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем – лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.
Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Затяжному течению Панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% — адекватную терапию.

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.
Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддается лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.
С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью врача психотерапевта можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт.
В МКБ-10 Паническое расстройство расположено в классе «Психические и поведенческие расстройства» и имеет шифр F41.0. Наилучшие результаты в лечении ПР достигаются при помощи психотерапии или сочетания психотерапии с лекарственным лечением. Основным специалистом, занимающимся этими пациентами должен быть врач психотерапевт, использующий специфические методы для коррекции психологических и личностных изменений, и назначающий при необходимости лекарственное лечение.
************************************************** ********
Статья подготовлена врачом психотерапевтом Дивисенко С.И.